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Chirurgische Techniken bei Fettleibigkeit

Chirurgische Techniken bei Fettleibigkeit

Fettleibigkeit ist das anfälligste Problem unserer Zeit. Und viele Menschen leiden darunter. Trotzdem gibt es viele Arten der Behandlung dieser Krankheiten. Die medizinische Behandlung zur Gewichtsabnahme ist im Allgemeinen unzureichend. Die Chirurgie ist zur Behandlung von krankhaftem Übergewicht zur Hauptstütze geworden. Zu diesem Zweck wurden in den letzten 60 Jahren einige chirurgische Techniken angewendet. Roux-en-Y-Magenbypass, Schlauchmagenoperation, einstellbarer Magenbypass und bilio-pankreatische Umleitung sind die derzeit am häufigsten durchgeführten chirurgischen Verfahren.

All diese Verfahren können laparoskopisch durchgeführt werden. Die Verringerung der Nahrungsaufnahme und das frühe Sättigungsgefühl aufgrund einer Abnahme des Magenvolumens durch eine Operation sowie die gestörte Absorption aufgrund des Bypass führen zu signifikantem Gewichtsverlust. In diesem Artikel untersuchen wir diese Behandlungsmethoden. Zunächst geben wir Informationen zur Adipositas. Anschließend untersuchen wir, welche chirurgischen Techniken verfügbar sind und welche dies sind.

Was ist Adipositas?

Die Mortalität von Adipositas ist in den letzten Jahren zu einem epidemischen Problem geworden. Es ist auch die zweithäufigste vermeidbare Todesursache nach dem Rauchen. In Tabelle 1 können Sie sehen, wie sich die Anzahl der Menschen mit Adipositas in den letzten zehn Jahren verändert hat.

Tabelle 1: Veränderung der Fettleibigkeit im letzten Jahrzehnt

Jahr

Obezit-Rate (%)
2010 %12.0
2011 %12.2
2012 %12.4
2013 %12.6
2014 %12.8
2015 %13.1
2016 %13.3
2017 %13.5
2018 %13.7
2019 %13.9
2020 %14.1
2021

%14.3

Wenn wir uns Tabelle 1 ansehen, können wir leicht eine Zunahme von Fettleibigkeit erkennen. Von schlechten Essgewohnheiten bis hin zum sitzenden Lebensstil spielen viele Gründe eine Rolle bei Fettleibigkeit. Also, wie berechnet man Fettleibigkeit?

Berechnung von Fettleibigkeit

Wie berechnet man Fettleibigkeit? Die Antwort auf diese Frage ist recht einfach. Im Folgenden siehst du, wie man Fettleibigkeit berechnet. Du kannst diese Formel leicht selbst anwenden.

Tabelle 2 Berechnung von Fettleibigkeit

BMI (kg/m²) Klassifizierung von Fettleibigkeit
< 18,5 Ding
18.5-24.9 Normal
25.0-29.9 Schwer
30.0-34.9 1. Grad Fettleibigkeit
35.0-39.9 2. Grad Fettleibigkeit
≥ 40,0 3. Grad Fettleibigkeit

Wenn man zum Beispiel ein Gewicht von 85 kg und eine Länge von 1,75 m hat, lautet die Berechnung für Fettleibigkeit wie folgt;

BMI = Gewicht (kg) / Körpergröße im Quadrat (m²) BMI = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8

Nach dieser Berechnung befindet er / sie sich in der Kategorie des hohen Gewichts.

Der Metabolische Effekt von Fettleibigkeit

Durch den Anstieg des BMI treten einige als "Metabolisches Syndrom" definierte Krankheiten häufig auf. In diesem Fall steigt das kardiovaskuläre Risiko um das Dreifache. Aufgrund der Stoffwechselwirkung von Fettleibigkeit treten viele Krankheiten auf. Diese Krankheiten sind zum Beispiel folgende, in der Reihenfolge;

  • Arthrose
  • Typ-1-Diabetes
  • Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
  • Angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom (CCHS)
  • Hypertonie
  • Kolelitiazis
  • Einige Krebsarten
  • Kopfschmerzen vom Typ Migräne
  • Erhöhtes Sterblichkeitsrisiko

Außerdem können 90% der Patienten eine nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) haben, und bei 25% von ihnen tritt eine Steatohepatitis auf. Viele Patienten erholen sich mit Gewichtsverlust. Darüber hinaus ist die Lebenserwartung von männlichen Patienten im Alter von 21 Jahren mit morbider Adipositas um 12 Jahre niedriger als bei einer normalen Person. Bei Frauen beträgt diese Zeit neun Jahre.

Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten bei morbider Adipositas

Adipositas ist nicht nur eine körperliche Krankheit, sondern führt auch zu vielen psychischen Erkrankungen. Daher ist es wichtig, gegen Adipositas zu kämpfen. Obwohl Gewichtsverlust mit nicht-chirurgischen Methoden erreicht wird, werden 66% der Patienten innerhalb eines kurzen Zeitraums von 24 Monaten wieder fettleibig. Die Einhaltung der Diät des Patienten während der medizinischen Behandlung kann eine Meinung über die Einhaltung des Patienten nach der chirurgischen Behandlung bilden. Die chirurgische Option hat sich bei der Behandlung von morbider Adipositas an die Spitze gesetzt, da sie aufgrund von Komorbiditäten zu frühzeitigen Todesfällen führt und zur Epidemie geworden ist.

Die chirurgische Behandlung von morbider Adipositas wird als bariatrische Chirurgie bezeichnet. Die bariatrische Chirurgie führt zu einem langfristigen und dauerhaften Gewichtsverlust, verhindert viele Komorbiditäten und erhöht die Überlebensrate, indem sie die Stoffwechseleffekte von Adipositas reduziert. Ein nachhaltiger Gewichtsverlust wird nur durch bariatrische Chirurgie erreicht. Die bariatrische Chirurgie führt zu einer Reduktion des Übergewichts um mehr als 50%.

Die chirurgische Behandlung ist Teil eines bariatrischen Programms mit langfristiger Nachbeobachtung und Beurteilung. Bei der Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit ist die Operation eine Säule eines multidisziplinären Ansatzes. Die Ergebnisse einer chirurgischen Behandlung sind bei Patienten mit guter Motivation, gebildeten Patienten, die an multidisziplinären Untersuchungen teilnehmen, und Patienten, bei denen die medizinische Behandlung fehlgeschlagen ist, besser. Drogenmissbrauch ist eine eindeutige Kontraindikation für eine Operation. Die Anforderungen an die bariatrische Chirurgie wurden 1991 in den Konsensentscheidungen des US-amerikanischen National Institute of Health (NIH) festgelegt.

Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten bei morbider Adipositas

Restriktiv (restriktiv)

  • Laparoskopischer einstellbarer Magenbypass (LAGB)
  • Schlauchmagenoperation (SG)
  • Vertikale-Band-Gastroplastie (VBG)

Absorptionsstörer

  • Biliopankreatische Diversion (BPD)
  • Jejunoilealer Bypass (JIB)

Kombiniert restriktiv und malabsorptiv

Die Wirkmechanismen bariatrischer chirurgischer Verfahren sind das Ergebnis komplexer Wechselwirkungen von Malabsorption und Magenresektion sowie hormonellen und neuralen Signalen, die Hunger und Sättigung beeinflussen. In einer Metaanalyse berichteten Buchwald et al. die Verbesserungsraten von Diabetes bei bariatrischer Chirurgie als 56,7%, 79,7%, 80,3% und 95,1% für einstellbares Magenband (AGB), Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) und bilio-pankreatische Umleitung-Duodenalschalter (BPD-DS) respektive. Eine vollständige Remission von Diabetes wurde bei 78% der Patienten beobachtet. Das Lipidprofil verbessert sich bei 70% der Patienten nach bariatrischer Chirurgie. Gesamtcholesterin, LDL und Triglyceride nahmen ab, während keine signifikante Veränderung von HDL berichtet wurde. Die Mortalitätsrate bei bariatrischen chirurgischen Verfahren ist gleich der von geringfügigen intraabdominellen Operationen wie laparoskopischer Cholezystektomie (0,3-0,6%).

Die bariatrische Chirurgie geht auf die 1950er Jahre zurück, als Absorptions-reduzierende Operationen zur Behandlung schwerer Hyperlipidämie-Syndrome durchgeführt wurden. Alle bariatrischen chirurgischen Verfahren werden in der Regel laparoskopisch durchgeführt. Die am häufigsten durchgeführten bariatrischen chirurgischen Verfahren sind RYGB, SG und AGB.

Laparoskopischer Roux-en-Y-Magenbypass (LRYGB)

Laparoskopischer Roux-en-Y-Magenbypass (LRYGB)
Laparoskopischer Roux-en-Y-Magenbypass (LRYGB)

Es ist die am häufigsten angewendete volumenbeschränkende (restriktive) Methode. LRYGB gilt als der Goldstandard in der chirurgischen Behandlung von morbider Adipositas, da er eine langfristige, dauerhafte Gewichtsabnahme ermöglicht und eine akzeptable Morbidität und Mortalität aufweist. Die Magenbypass-Methode in der bariatrischen Chirurgie wurde erstmals von Edward E. Mason eingeführt. Bei dieser Methode wird das Volumen des Magens um 90% reduziert und es wird eine Malabsorption durch Umgehung des Duodenums erreicht.

Das Hauptverfahren bei dieser Technik besteht darin, einen kleinen Magenbeutel (<20 mL) vollständig vom Magen proximal getrennt zu schaffen (Abbildung 1). Für die Gastrojejunostomie kann das Roux-Bein anterior zum Colon und Magen, anterior zum Colon und posterior zum Magen oder posterior zum Colon und Magen hochgezogen werden. Für die Gastrojejunostomie können transorale zirkuläre Stapler-, lineare Stapler-, manuelle Naht- oder transgastrische zirkuläre Staplertechniken verwendet werden. Die Länge des biliopankreatischen Beins beträgt 50 cm distal vom Ligamentum Treitz und die Länge des Roux-Beins beträgt 100-150 cm.

Wie ausführen?

Der Magen wird mit einem linearen Heftgerät (60 mm Länge und 3,8 mm Dicke) 3-5 cm distal vom ösophagogastrikalen Übergang senkrecht zur kleinen Kurvatur durchtrennt und dann wird der Beutel gebildet, indem der Schneidvorgang bis zum Winkel der Sensation abgeschlossen wird. Die postoperative Flüssigkeitsunterstützung und ausreichende Harnausscheidung sind sehr wichtig. Die postoperative Nachuntersuchung in der 3. Woche, 3. Monat, 6. Monat und 1. Jahr sollte sich auf die Ergebnisse und Ernährungsdefizite konzentrieren.

Diese Patienten verlieren innerhalb von 1 Jahr nach der Operation 60-80% ihres überschüssigen Gewichts. Folglich verbessern sich auch begleitende Erkrankungen signifikant. Die Mortalität beträgt <1% und die Morbidität beträgt 15%. Es können postoperative Komplikationen wie Leckagen (1-2%), Stenosen (1-19%), Darmverschluss-interne Hernie (7%) und eine marginale Ulzeration (3-15%) auftreten. Da es zu langstreckiger Nekrose führen kann, ist bei einer Darmobstruktion ein dringender chirurgischer Eingriff erforderlich. RTGB ist insbesondere bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes und gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) Symptomen effektiver als LAGB.

Schlauchmagen-Operation (Vertikale Gastrektomie)

Die Sleeve-Gastrektomie (SG) wurde erstmals als restriktives Element der DS-Operation eingeführt. Bei Patienten, die super-fettleibig sind und bei denen DS riskant ist, wird durch SG allein eine ausreichende Gewichtsabnahme in der Frühphase erreicht. Diese Methode wurde als risikoreduzierende Methode bei Hochrisikopatienten, die keine langfristigen Verfahren tolerieren können, in die praktische Anwendung aufgenommen. Die laparoskopische Sleeve-Gastrektomie (LSG) ist zu einem sicheren und wirksamen primären bariatrischen chirurgischen Verfahren mit hoher Beliebtheit bei Chir

Hülsengastrektomie
Hülsengastrektomie

Mit dieser Methode wird ein schmaler röhrenförmiger Magen geschaffen (Abbildung 2). Nachdem die große Kurvatur 2-3 cm proximal zum Pylorus bis zum His-Winkel freigelegt wurde, wird eine Magenresektion durchgeführt. Gewebeklammern von 4,5 mm (Dicke) im Antrum und 3,8 mm (mittel) in den anderen Magenteilen werden verwendet. Um eine große Fundus-Tasche zu belassen, sollte die hintere Dissektion sehr gut durchgeführt werden, so dass der sensorische Winkel sichtbar ist.

Wenn die seitliche Traktion des Magens nicht gut ist, kann sich eine spiralförmige Resektionslinie bilden. Zur Reduzierung des Risikos von Leckagen sollte 1 cm der Magenserosa am linken Rand der Klammernaht gesehen werden, bevor die letzte Klammer ausgelöst wird. Nach der Resektion wird die Leckage und Blutung in der Klammernaht mit einem Endoskop überprüft.

Wie ausführen?

Das Omentum wird an der Nahtlinie vernäht, um im Falle eines möglichen Lecks eine potenzielle Barriere zu schaffen. Durch das Vernähen des Omentums oder des gastrokolischen Fettes wird das Sleeve-Rohr fixiert und das Biegen des Magens durch die Incisura angularis verhindert. LSG hat eine schlank machende Wirkung durch restriktive Wirkung, Verringerung von Ghrelin sowie Erhöhung von PYY- und GLP-1-Hormonen bei schneller Passage von Nahrung in den distalen Teil. LSG wird bei super Übergewichtigen und Patienten mit einem BMI <50 kg/m2 bevorzugt, die sich für diese Methode entscheiden. In der systemischen Untersuchung von 2500 Patienten (mittlerer BMI: 51,2 kg/m2), bei denen diese Methode angewendet wurde, betrug der durchschnittliche überschüssige Gewichtsverlust 55%, die Komplikationsrate 8% und die Sterblichkeitsrate 0,19%.

Während die Remission von Diabetes in LSG mit 66,2% berichtet wurde, können 15% der Patienten einen neuen bariatrischen Eingriff benötigen (22,23). LSG ist zu einer häufig bevorzugten Methode allein oder in Kombination mit anderen Methoden bei der Behandlung von morbider Fettleibigkeit geworden. Die wichtigste Komplikation ist das Leck (2%), das häufig in der Nähe des His-Winkels zu sehen ist. Die Ursachen für das Leck umfassen die Platzierung der letzten Klammerreihe in der Nähe der Speiseröhre, die Stenose der Incisura angularis und die Biegung des röhrenförmigen Magens. GERD tritt bei 26% der Patienten nach LSG auf. Im Fall von refraktärem GERD sollte eine Revisionsoperation durchgeführt werden.

Laparoskopisches Einstellbares Magenband (LAGB)

Die FDA-Zulassung von LAGB in den USA ist seit 2001 verfügbar. Diese Methode erreicht Gewichtsverlust durch Verringerung der Nahrungsaufnahme mit ihrer vollständig einschränkenden Wirkung. Ein 25-30 cm Reservoir wird proximal durch Umwickeln eines aufblasbaren Silikonbands um den Magen 3 cm unterhalb des Ösophagogastrikums geschaffen. Am anderen Ende des Bandes befindet sich ein Port, der unter die Haut gelegt wird (Abbildung 3). Der Kaliber der Magenöffnung kann durch Füllen und Entleeren des Silikonbands mit Serum unter fluoroskopischer Anleitung geändert werden. Das Band wird anfangs komplett entleert platziert. Da Bandprolaps und Erosion seltener auftreten, hat sich die Pars-flaccida-Technik standardisiert.

Laparoskopisches Einstellbares Magenband (LAGB)
Laparoskopisches Einstellbares Magenband (LAGB)

Da die LAGB-Methode häufige Nachuntersuchungen erfordert, sollte sie bei Patienten angewendet werden, die in der Nähe des Krankenhauses wohnen und einen leichten Zugang haben. Patienten werden nach der Operation nur Multivitamine empfohlen. Die Anpassung des Bands ist genauso wichtig wie die Operation. Bei dieser Methode ist ein Gewichtsverlust von 0,5 kg pro Woche ideal. Patienten verlieren 58-60% ihres Übergewichts in 7-8 Jahren nach der Operation. Komplikationen und Sterblichkeitsraten sind im Vergleich zu malabsorptiven Techniken geringer. Es können Prolaps (3%), Gleiten (<3%), Banderosion (1-2%) sowie Port- und Schlauchkomplikationen (5%) auftreten. Obwohl die hohe Reoperationsrate der wichtigste Nachteil ist, ist diese Technik immer noch in den USA beliebt.

Biliopankreatische Umleitung und Duodenal Switch (BPD-DS)

Das Verfahren der biliopankreatischen Umleitung und des duodenalen Schalters (BPD-DS) wird oft als Duodenal Switch (DS) Operation bezeichnet. Diese Technik ist eine Modifikation der ursprünglichen biliopankreatischen Umleitung, die 1979 von Scapinaro (28) beschrieben wurde. Die drei Hauptkomponenten dieser Technik sind die Bildung eines Magenschlauchs mit Pyloruserhaltung, die distale Ileoilealanastomose und die proximale Duodenoilealanastomose. Wie bei RYGB werden auch bei dieser Methode drei Darmabschnitte gebildet. Die Nahrung passiert durch einen Abschnitt (Roux-Bein), Verdauungsflüssigkeiten (Galle) durch einen Abschnitt (biliopankreatisches Bein) und Nahrung und Verdauungsflüssigkeiten durch den gemeinsamen Abschnitt.

Bei der BPD-DS-Operation wird die kleine Krümmung des Magens entfernt und der Pylorus erhalten, während in Scapinaros Originaloperation auch der Pylorus mit der distalen Magenresektion entfernt wird. In beiden Techniken beträgt das Magenpouch 250 mL und es entsteht eine Malabsorption durch die Roux-en-Y-Rekonstruktion des distalen Darmtrakts.

Das Hauptbein ist auf 50-100 cm vorbereitet, das alimentäre Bein auf 250 cm und das biliopankreatische Bein schließt sich 100 cm proximal vom Ileozökalventil an. Da der Pylorus bei der BPD-DS-Technik geschützt ist, sind Komplikationen wie Kreislauf, Dumping und Margenulkus seltener. Gleichzeitig kann diese Methode in Stufen durchgeführt werden, um Komplikationen zu reduzieren. Wenn mit LSG kein ausreichender Gewichtsverlust erreicht werden kann, wird nach 6-12 Monaten eine BPD durchgeführt. Die Glukosekontrolle bei der BPD-DS-Chirurgie ist bei schwer adipösen Patienten mit Typ-2-Diabetes besser als die medizinische Behandlung.

Auswirkungen des BPD-DS

Biliopankreatische Umleitung und Duodenal Switch (BPD-DS)
Biliopankreatische Umleitung und Duodenal Switch (BPD-DS)

Obwohl die Technik gut beschrieben ist und effektiver Gewichtsverlust erreicht wird, wird das BPD-DS-Verfahren nicht häufig durchgeführt. Während SG zu einem frühen Gewichtsverlust führt, ist eine beeinträchtigte Fettabsorption für den langfristigen Gewichtsverlust verantwortlich. Gleichzeitig führen verringerte Ghrelin- und erhöhte Peptid-YY-Werte auch zu einem Gewichtsverlust bei BPD-DS. Hormonelle Veränderungen sowie mechanische Veränderungen können daher für den Gewichtsverlust in dieser Technik verantwortlich sein.

Die operative Mortalität liegt bei etwa 1%. Die postoperativen Komplikationen sind ähnlich wie bei RYGB. Die Patienten benötigen nach der Operation hohe Dosen an Vitamin- und Mineralstoff-Supplementen. Die Verbesserung der Begleiterkrankungen nach BPD-DS ist ausgezeichnet. 92% der Diabetiker und 90% der Schlafapnoe-Patienten erholen sich vollständig, während 80% der Asthmatiker ihre Medikamentendosis reduzieren.

Bei Vergleich von BPD-DS mit RYGB bei superobesen Patienten waren die Verbesserungsraten zugunsten von BPD-DS bei Typ-II-Diabetes (100% und 60%), Hypertonie (68,0% und 38,6%) und Dyslipidämie (72,0% und 26,3%), während die Verbesserung von GERD bei RYGB höher war (76,9% und 48,57%). Die Vitamin-Supplementierung zur Vermeidung postoperativer Mangelernährung erfordert eine enge Überwachung.

Diese Methode kann für Super-Adipöse empfohlen werden, die nach restriktiven Methoden nicht trainieren und Diät halten können und die eine Revisionsoperation nach früheren fehlgeschlagenen Methoden benötigen. Diese Methode sollte nicht bei Personen angewendet werden, die nicht eng überwacht werden können, deren Einkommen nicht für die Vitaminunterstützung geeignet ist und die unter früheren Calcium-, Eisen-, Vitamin- und Mineralstoffmangel leiden. Darüber hinaus sind vertikale Band-Gastroplastik (VBG), laparoskopische Mini-Magen-Bypass (LMGB) und laparoskopische Plication des großen Kurvatur (LBKP) weniger gebräuchliche Methoden in der chirurgischen Behandlung von morbider Adipositas.

 

 

 

SCHLUSSFOLGERUNG

abnahme bei morbide adipösen Patienten. Die bariatrische Chirurgie verbessert Stoffwechselstörungen wie Typ-2-Diabetes, Dyslipidämie und Hypertonie. Diese günstigen Effekte treten als Ergebnis endokriner Veränderungen sowie Gewichtsverlust auf. Als Ergebnis sinkt die Mortalitätsrate bei Patienten. All diese günstigen Effekte können durch sorgfältige Patientenauswahl weiter verbessert werden. Derzeit werden vier Haupt-Bariatrische Verfahren (LRYGB, LSG, LAGB und BPD-DS) sicher und effektiv in einer kosteneffektiven und minimalinvasiven Weise durchgeführt. Für weitere Informationen über bariatrische Chirurgie in der Türkei können Sie sich an die Zaren-Klinik wenden.