¿Qué causa la ginecomastia? Desequilibrios hormonales y otros factores

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La ginecomastia es la proliferación anormal de tejido glandular ubicado detrás de la areola en los varones y es una afección muy común en humanos de todas las edades. La deformación que puede causar en toda la mama se puede denominar “pezones hinchados”, que es una de las razones de gran vergüenza social y una consecuencia psicológica grave. Puede tener un impacto negativo en la imagen corporal y la calidad de vida durante la pubertad en las relaciones de pareja posteriores. Una de las causas ginecomastia es un desarrollo patológico de una o ambas glándulas mamarias, cuya causa es un desequilibrio fisiológico entre la hormona sexual masculina y la hormona sexual femenina. Los efectos finales del desarrollo sexual tanto en hombres como en mujeres están condicionados en los humanos por el respectivo equilibrio de esteroides circulantes en el torrente sanguíneo.

El desequilibrio hormonal de la ginecomastia debe diferenciarse de la pseudoginecomastia, en la que el aumento de la mama masculina es independiente del aumento de tamaño del elemento glandular, sino del graso, y de la pseudo-pseudoginecomastia, que es la obesidad en sí, en la que la capa subcutánea ya está hipertrófica y con el aumento de las glándulas mamarias. En los casos de ginecomastia, un factor es, desde el punto de vista anatómico, la redundancia cutánea asociada, que empeora más objetivamente el resultado estético que se pretende perseguir. El tratamiento quirúrgico, por tanto, juega un papel muy importante en el desarrollo de una actitud “conservadora” para excluir a los sujetos obesos que pueden ser sometidos a técnicas de conversión y a los que presentan una hipertrofia genuina de las glándulas mamarias o una hipertrofia mamaria que se desea restablecer. 

¿Qué son los desequilibrios hormonales y la ginecomastia?

Tanto la producción excesiva como la reducida de testosterona, así como el aumento de los niveles de estrógeno en comparación con la testosterona, se han asociado con la aparición y el desarrollo de la ginecomastia. La deficiencia de testosterona es uno de los factores clave que determinan el desequilibrio hormonal de la ginecomastia en una población adulta. En la ginecomastia fisiológica, como la ginecomastia puberal y la ginecomastia en los ancianos, pero también en las causas patológicas de ginecomastia, como la enfermedad hepática o renal, existen disminuciones variables comunes en la testosterona. Las fluctuaciones en las concentraciones séricas de estrógeno pueden dar lugar a ginecomastia clínica en casos aislados. En individuos hipogonadales, los niveles séricos de estrógenos también pueden ser bajos, lo que da como resultado una baja relación estrógeno/andrógeno en los tejidos corporales. Sin embargo, esto puede confundirnos porque los niveles de estrógeno dependen no sólo de la relación testosterona:estrógeno, sino también de la aromatización periférica. Las manifestaciones clínicas relativamente comunes de la ginecomastia puberal, que es un crecimiento transitorio del tejido mamario que se encuentra en los niños, y el desequilibrio hormonal de la ginecomastia en los ancianos se observan entre los hombres con desviaciones en el equilibrio entre testosterona, estradiol y estrógeno. Los antiandrógenos, los fármacos antihipertensivos, los fármacos utilizados para tratar enfermedades cardiovasculares y los principales fármacos antineoplásicos alteran la regulación hormonal normal. Aunque estos agentes farmacéuticos tienen otras indicaciones principales, se han asociado informes ocasionales de ginecomastia con su uso. Además, varios fármacos y medicamentos recetados, así como disruptores endocrinos ambientales, han sido reconocidos como una causa del desarrollo del desequilibrio hormonal de la ginecomastia. La aparición gradual de la ginecomastia puede estar asociada a cambios significativos en las proporciones testosterona/estrógenos, causados por varios factores, en los que se requieren tratamientos multifuncionales, incluidas terapias quirúrgicas que bloquean la producción o acción de los estrógenos. ¿Realmente influyen tanto los cambios hormonales en el desarrollo de la ginecomastia?

¿Qué causa el crecimiento de los senos en los hombres?

Otro factor importante relacionado con las causas del crecimiento de las mamas en los hombres es la obesidad. Se ha comprobado que las personas con sobrepeso y obesidad presentan niveles más elevados de estrógenos endógenos, ya que la estrona puede sintetizarse en los tejidos adiposos. Las causas del aumento de las mamas en los hombres son fenómenos complejos y la etiología principal es idiopática (alrededor del 75% de los casos), pero hay muchos casos en los que puede estar relacionada con otros factores, lo que justifica su origen multifactorial. Esta enfermedad también está relacionada con el uso de algunos medicamentos; destaca especialmente la espironolactona, que inhibe competitivamente la unión de los andrógenos al receptor de andrógenos y es también un potente inhibidor de la biosíntesis de la dihidrotestosterona. La finasterida, un inhibidor de la 5-alfa-reductasa, se utiliza en los hombres para retrasar la pubertad, reducir el tamaño de la próstata y ayudarles a diferenciar sus órganos sexuales. Como resultado, los factores de riesgo de la ginecomastia existen y pueden ser una causa suficiente para que no se diagnostiquen. Otros fármacos utilizados pero no de uso universal, como el verapamilo, la cimetidina y la amlodipina, están relacionados con las causas del agrandamiento de las mamas en los hombres y, en teoría, pueden utilizarse con fines diagnósticos. Además, el consumo de drogas ilegales como el cannabis, la heroína, las anfetaminas y los esteroides anabólicos podría inducir esta enfermedad. Existe una asociación entre una dieta inadecuada en la adolescencia y el desarrollo de la ginecomastia, en particular la ingesta calórica excesiva a través de compuestos ricos en azúcar y estrogénicos en las cadenas de comida rápida. La ginecomastia puede estar asociada a enfermedades como la colestasis hepática, la cirrosis, la leucemia, la insuficiencia renal, las miopatías, la desnutrición y el hipertiroidismo. En general, la ginecomastia es un trastorno multifactorial y, por esta razón, es difícil de controlar tanto desde un punto de vista preventivo como terapéutico. Además, también es posible que una combinación de factores genéticos y exógenos pueda ser la raíz de este fenómeno. La edad y el abordaje quirúrgico también se indican como posibles factores de riesgo de ginecomastia para la progresión de la enfermedad en el retraso o fracaso del tratamiento. Las estrategias de tratamiento convencionales tienden a centrarse únicamente en terapias farmacológicas hormonales, cirugía y medicamentos asociados. Se identificó al gen FTO como contribuyente a la supervivencia de las células adiposas y, en consecuencia, a su acumulación, y las personas con variantes genéticas de susceptibilidad pueden tener una mayor probabilidad de sufrir ginecomastia causada por una acumulación excesiva de masa grasa. Hasta 1 de cada 3 tienen un exceso de células adiposas. La predisposición a un desarrollo mamario temprano también puede conducir a una ginecomastia más grave en hombres jóvenes susceptibles. Varias actividades ambientales pueden fomentar cambios epigenéticos dañinos en el pecho, por no mencionar mayores posibilidades de contraer cáncer a lo largo de la vida. El crecimiento de los senos comienza normalmente en los niños entre los 10 y 12 años de edad y persiste durante 1 o 2 años, y en la actualidad tiende a ser más pequeño, en la edad adulta, y generalmente se resuelve sin intervenciones a los 16 años. El estrógeno es esencial como “amortiguador” de la pubertad, ya que detiene los elementos formadores de hueso y desencadena el cierre óseo, que normalmente tiene lugar en el pecho un año después de la peripubertad. En la pubertad, la afección predominante está descrita con tanta minuciosidad y se considera tan generalmente que tiene poco interés terapéutico. Además, la ginecomastia puberal benigna en adolescentes identificada en varios estudios parece ser más una mejora que un problema. Solo aquellos adolescentes que sufren ginecomastia como resultado de la pubertad o aquellos cuya afección se deteriora después de la pubertad deben iniciar el tratamiento de la ginecomastia. Para todos los demás, puede recomendarse un plan de seguimiento, que ofrece apoyo para la ansiedad del paciente y realiza un seguimiento de la mejora.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la ginecomastia?

A detailed history should be taken in patients with gynecomastia. The history should consist of drug, social, and life-style history, the duration of onset and progress of the breast swelling, social habits, and the degree of embarrassment and concern of the patient. Physical examination for gynecomastia includes inspection and palpation. It is also useful to assess the density of breast tissue and for making a potential carcinoma diagnosis. The diagnostic workup, mainly excludes the secondary causes of gynecomastia. Often a mild non-palpable, painless, and bilateral enlargement of the breasts is physiological, and reassurance suffices. In symptomatic cases or with palpable breast mass, mammogram or ultrasound scan can be done to exclude the cancer of the breast and also to distinguish the presence of glandular tissue from the fatty tissue of the breast. Available medical history could distinguish physiological gynecomastia from pathological gynecomastia. The higher the score of the patient in a checklist for pathological signs and symptoms, the greater the chance to have pathological gynecomastia. Diagnosis is based on available physical examination and/or imaging or laboratory tests. Treatment for Gynecomastia comes in the form of either surgical or non-surgical. Treatment can be conducted in symptomatic alleviation, alteration of appearance, or normalization of hormone levels. For the majority of patients, clearly visible gynecomastia is the most important reason to seek help for their complaints. Especially for pubertal breast enlargement, lack of response to reassurance may be the main argument for surgery. In an individualized treatment plan, the underlying cause, potential gynecomastia risk factors, hormone levels, and the progression or involution of the breast swelling should be taken into account. This should be discussed with the patient. Optimal support and information about the options, limitations, gynecomastia risk factors, and benefits of treatment are important. Ongoing physician contact and support for this vulnerable group of patients are mandatory.

¿Cuáles son las futuras direcciones de investigación?

El tratamiento de las causas del agrandamiento mamario masculino en los pacientes es complejo y la literatura disponible sobre la fisiopatología de la ginecomastia hasta la fecha tiene muchas lagunas. Por lo tanto, el tratamiento de la ginecomastia en los pacientes es un desafío, sin pautas claras que ayuden a orientar las decisiones de tratamiento. Con estas lagunas en el conocimiento sobre los mecanismos fisiopatológicos y asociados de la ginecomastia, es importante realizar estudios longitudinales de resultados posteriores al tratamiento para examinar los efectos a largo plazo de retrasar opciones de tratamiento específicas. Además, la evaluación de la deformidad y los estudios estéticos de reconstrucción posteriores a la ginecomastia han enfatizado la falta de investigación sobre el impacto psicosocial de la ginecomastia en los pacientes antes y después de la cirugía, y el grado de depresión en los casos de ginecomastia necesita una mayor exploración en el entorno social. Los cambios fisiopatológicos en la ginecomastia están relacionados tanto con la depresión como con la gravedad de la enfermedad. En primer lugar, el interés emergente por las ventajas de un enfoque multidisciplinario que combine el conocimiento de los cirujanos plásticos y endocrinólogos en relación con la cirugía de ginecomastia y el estudio del paciente. En nuestra experiencia, la combinación de este conocimiento de las anomalías hormonales y la cirugía plástica artística en relación con el contorno corporal con la ginecomastia fue una experiencia magnífica para crear una imagen completa del paciente desde las perspectivas de salud y estética. En segundo lugar, las personas con ginecomastia necesitan ser evaluadas en términos del patrón crónico de resultados físicos, psicológicos y sociales para desarrollar un enfoque más multidimensional o “integral” en términos de comprensión del impacto potencial. En tercer lugar, existen muchos conceptos erróneos e incertidumbres con respecto a la ginecomastia; por lo tanto, es absolutamente necesario utilizar diferentes recursos para desarrollar una evaluación integral de las personas con ginecomastia, que abarque individuos autoseleccionados de diferentes países, idiomas y culturas integrados con profesionales de la salud. Los puntos de vista de los pacientes son evidentes al revisar las comparaciones. Los principales desafíos para un progreso exitoso en estas direcciones futuras son el gran estigma y la frecuente falta de apoyo y validación hacia los pacientes con ginecomastia por parte del público en general, lo que requiere un esfuerzo coordinado de múltiples partes interesadas para abordarlo.