Les femmes et les hommes peuvent partager certains schémas de perte de cheveux, mais il existe des différences qui reflètent l’importance des influences hormonales. La perte de cheveux chez la femme est en fait une appellation erronée ; il existe en fait au moins deux types de perte de cheveux chez la femme qui se distinguent par le stress qu’ils provoquent. Il y en a peut-être d’autres, mais seul le type de perte de cheveux avec perte de cheveux frontaux observé chez certaines femmes implique un ensemble d’influences entièrement différent. Il est probable que la perte de cheveux frontale, appelée alopécie fibrosante frontale par Kossard, et la perte de cheveux frontale observée chez certaines femmes atteintes d’alopécie androgénétique, aient une pathogénie similaire. Ces femmes se distinguent des autres femmes par la présence d’une 5-alpha-réductase de type 1. Cette enzyme a pour fonction de convertir la testostérone en dihydrotestostérone, l’hormone active qui provoque la miniaturisation du follicule pileux.
La perte de cheveux chez une femme peut entraîner un traumatisme émotionnel et psychologique important. Contrairement aux hommes, les femmes disposent de peu d’options si elles ne souhaitent pas porter de perruque. Heureusement, beaucoup d’entre elles peuvent bénéficier d’une greffe de cheveux, et d’autres auraient intérêt à demander l’avis d’un médecin. La prévalence de la perte de cheveux chez les femmes est surprenante par rapport aux rapports sur les hommes. Les estimations de l’incidence vont de 80 % chez les femmes ménopausées à 42 % chez les femmes adultes âgées de 20 à 49 ans. Certains médecins estiment que ces chiffres peuvent représenter une sous-estimation significative ; seule une partie des personnes présentant une perte de cheveux clinique choisissent de consulter un médecin. Les cycles hormonaux, en particulier ceux de la période menstruelle ou de la grossesse, sont les occasions les plus courantes d’une augmentation transitoire de la chute des cheveux anagènes, un état appelé effluvium télogène.
L’échelle de classification décrite dans cet article a été délibérément conçue pour permettre une estimation précise de l’étendue et du degré de calvitie affectant la ligne médiane du cuir chevelu chez les femmes. En raison de la couverture relativement peu dense des cheveux, cette région est généralement celle qui produit l’effet visuel de calvitie le plus important. Cependant, il ne semble pas y avoir de raison valable pour que la définition actuelle de l’alopécie androgénétique de la perte de cheveux chez la femme ne soit pas étendue pour englober plus largement la perte considérable de cheveux affectant les régions latérales du cuir chevelu. Un tel élargissement de la définition de la maladie n’est pas une nouveauté frappante. En 1934, par exemple, Fager décrivait trois types de calvitie et expliquait qu'”un résultat frappant de l’amincissement généralisé (des cheveux) chez les femmes est qu’il apparaît comme un caput medusae. De petites zones clairsemées peuvent, de cette manière, avoir une influence considérable sur la déformation cosmétique”. Balbirsingh et al. répètent également qu'”avec l’âge, l’ensemble du cuir chevelu peut présenter un amincissement des cheveux”, tandis que Benson et Cahill suggèrent que “puisque la majorité des femmes présentant un amincissement des cheveux du cuir chevelu favorisent la croissance des cheveux sur l’ensemble du cuir chevelu, l’aspect ‘androgénétique’ de l’affection doit probablement être réévalué…”.
Afin de décrire l’histoire naturelle de l’alopécie androgénétique chez la femme, une échelle de classification des différents degrés de ce processus semble nécessaire. En outre, il est essentiel qu’une telle échelle se concentre sur le processus d’amincissement de la ligne médiane du cuir chevelu. Pour être incluse dans l’étude, une échelle de mesure doit présenter plusieurs caractéristiques. Trois d’entre elles ont été jugées essentielles : “Elle (l’échelle) doit être simple à utiliser ; elle doit être normalisée soit par l’objectivité, soit par l’exhaustivité de la description, mais de préférence par les deux ; et elle doit être suffisamment sensible pour permettre l’enregistrement de changements minimes, mais néanmoins cliniquement significatifs.
Le troisième type se caractérise par une calvitie totale qui couvre la partie supérieure du cuir chevelu. Il y a un front commun de cheveux au milieu du front, mais le périmètre de la zone chauve devient continu avec la tempe frontale et la couronne de la tête, au fur et à mesure que le syndrome progresse. La composition solide de l’avant-bras semble masquer cet amincissement frontal. C’est le principal facteur déterminant par lequel le traitement de la perte de cheveux chez la femme diffère de celui de l’homme, quel que soit le stade de l’alopécie androgénétique. La classification de l’alopécie féminine selon l’échelle de Ludwig a été largement copiée.
L’échelle de Ludwig comporte trois degrés de perte de cheveux chez la femme. Duchatelle a adapté cette classification à la perte de cheveux chez l’homme, en limitant la classification à la zone recouvrant le cuir chevelu frontal. Dans le type de grade I, le cuir chevelu présente un amincissement diffus des cheveux. On peut voir le cuir chevelu de part et d’autre de la ligne médiane à travers la densité décroissante des cheveux. Le champ d’éclaircissement est le plus large au niveau des récessions temporales frontales de Worman et le plus large au niveau du cuir chevelu frontal. Le grade II donne une zone de calvitie en forme de U qui laisse un pont central de cheveux solides reliant les zones situées de part et d’autre du bord du U.
Plusieurs aspects différents de la balance sont examinés et discutés. Les deux aspects concernent les caractéristiques de sa conception et ce que ces caractéristiques impliquent en termes d’utilité. En raison de la simplicité de l’échelle, de sa nature subjective et de l’obligation de prendre des photographies de suivi, les données obtenues à partir de la notation d’un groupe de femmes par un médecin particulier doivent être soigneusement examinées en termes d’absence de sensibilité cutanée aux réponses potentielles d’autres individus. Si le nombre de femmes appartenant à une catégorie donnée de l’échelle n’est pas suffisant pour permettre une analyse statistique rigoureuse, l’utilité clinique de l’échelle est alors très limitée et il convient de l’utiliser de manière appropriée. Les limites de l’échelle sont présentées en détail, soulignant à la fois la nécessité de comprendre ses limites inhérentes et la nécessité de la modifier et/ou de combiner ses caractéristiques avec d’autres techniques de classement, de sorte que la véritable signification de toute catégorie de l’échelle en termes de traitement ultérieur puisse être abordée de manière spécifique. Enfin, la manière dont les professionnels expérimentés de la transplantation capillaire et ceux qui ne sont pas très familiers avec le traitement esthétique du cuir chevelu chauve réagissent à l’échelle est examinée. Une connaissance approfondie de la validité de l’échelle peut alors être obtenue, ainsi que des façons spécifiques dont elle peut être utilisée dans ces environnements.
La décision d’opérer une patiente atteinte d’une calvitie commune, c’est-à-dire d’un traitement de la perte de cheveux chez la femme avec une chevelure clairsemée se produisant de manière “modelée”, est une décision qui est prise avec beaucoup de réflexion de la part du chirurgien. Les causes, c’est-à-dire les événements génétiques ou acquis, qui ont “créé” la calvitie et qui ont amené la patiente au cabinet du chirurgien, ne disparaissent pas après le traitement chirurgical et il est obligatoire d’essayer d’arrêter ou d’inverser ces causes avant d’envisager une intervention chirurgicale. Il incombe au chirurgien d’exploiter ces préoccupations afin de déterminer si le patient peut bénéficier d’une intervention chirurgicale de restauration.
Comme décrit précédemment dans ce rapport, la plupart des dermatologues ne reconnaissent pas la calvitie féminine comme la perte de cheveux diffuse précoce observée chez les patientes préménopausées dont les niveaux d’hormones sont normaux. Ainsi, la majorité des femmes disposant d’informations non pertinentes sont classées comme souffrant d’effluvium télogène, un problème autolimité qui nécessite souvent un réconfort psychologique, mais aucune action. Pourtant, plus le diagnostic d’effluvium télogène est précoce, plus il est possible de prévenir une nouvelle chute de cheveux. Cette prévention ne doit en aucun cas nuire aux futurs projets de maternité d’une femme préménopausée, à son désir de féminité, à son désir de minimiser la détresse émotionnelle et à sa santé physique. La prise de progestatifs est une méthode courante de prise en charge, mais elle doit être utilisée avec prudence, en particulier lorsque la patiente présente déjà des résultats normaux aux tests sanguins. Seule une minorité de femmes doit subir les méthodes de restauration capillaire plus complexes proposées aux femmes préménopausées. L’échelle de Ludwig a probablement contribué à sensibiliser les médecins et leurs patients au concept de perte de cheveux diffuse et androgénétique survenant chez des femmes dont la fonction endocrinienne est généralement normale. Pourtant, les femmes figurant sur l’échelle présentent une pathologie et une calvitie adulte similaires à celles des femmes souffrant d’hyperandrogénie. La manière dont l’échelle pourrait être affinée est abordée dans les paragraphes suivants.
