Kirurške tehnike za pretilost – Klinika Zaren https://zarenclinic.com/
Kirurške tehnike za pretilost

Kirurške tehnike za pretilost

Pretilost je najosjetljiviji problem našeg doba. I mnogi ljudi pate od toga. Ipak, postoje mnoge vrste liječenja ove bolesti. Medicinski tretman za mršavljenje općenito je nedostatan. Kirurgija je postala glavni način liječenja morbidne pretilosti. U tu svrhu u posljednjih 60 godina korištene su neke kirurške tehnike. Roux-en-Y želučana premosnica, sleeve gastrektomija, podesiva želučana traka i biliopankreatična diverzija najčešći su trenutačni kirurški zahvati.

Svi ovi zahvati mogu se izvesti laparoskopski. Smanjen unos hrane i rana sitost zbog smanjenja volumena želuca kirurškim zahvatom i poremećena apsorpcija zbog premosnice dovode do značajnog gubitka težine. U ovom članku istražujemo te tretmane. Prije svega, dajemo informacije o pretilosti. Nakon toga ispitujemo koje su kirurške tehnike dostupne i koje su.

Što je pretilost?

Smrtnost od pretilosti posljednjih je godina postala epidemijski problem. Također, drugo je u bolestima koje se mogu spriječiti uzrokovanim smrtnošću nakon pušenja. U tablici 1 možete vidjeti promjene kod ljudi koji su pretili u posljednjem desetljeću.

Tablica 1 : Vjerojatnost pretilosti u posljednjem desetljeću

Godina

Stopa debljine (%)
2010 %12.0
2011 %12.2
2012 %12.4
2013 %12.6
2014 %12.8
2015 %13.1
2016 %13.3
2017 %13.5
2018 %13.7
2019 %13.9
2020 %14.1
2021

%14.3

Kada pogledamo tablicu 1, lako možemo vidjeti porast pretilosti. Od loših prehrambenih navika do sjedilačkog načina života, mnogi razlozi igraju ulogu u pretilosti. Dakle, kako izračunati pretilost?

Izračunavanje pretilosti

Kako izračunati pretilost? Odgovor na ovo pitanje je prilično jednostavan. U nastavku možete vidjeti izračun pretilosti. Ovu formulu možete lako primijeniti sami.,

Stol 2 Izračunavanje pretilosti

BMI (kg/m²) Klasifikacija pretilosti
< 18.5 Stvar
18.5-24.9 Normalan
25.0-29.9 Velika težina
30.0-34.9 1. stupanj Pretilost
35.0-39.9 2. stupanj Pretilost
≥ 40,0 3. stupanj Pretilost

Na primjer, ako netko ima 85 kg težine i 1,75 mt visine, izračun pretilosti je ispod;

BMI = težina (kg) / visina na kvadrat (m²) BMI = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8

Prema ovoj računici on/ona spada u kategoriju velike težine.

Metabolički učinak pretilosti

Zbog povećanja BMI-a česte su neke bolesti definirane kao “metabolički sindromi”. U tom slučaju kardiovaskularni rizik raste tri puta. Kako ovisno o metaboličkom učinku pretilosti nastaju mnoge bolesti. Na primjer, ove bolesti su u nastavku;

  • Osteoartritis
  • Dijabetes tipa 1
  • Gastroezofagealna refluksna bolest (GORD)
  • Kongenitalni centralni hipoventilacijski sindrom (CCHS)
  • Hipertenzija
  • Kolelitijazis
  • Neke vrste raka
  • Glavobolja tipa migrene
  • Povećan rizik od smrtnosti

Također, pacijenata može imati nealkoholnu masnu bolest jetre (NAFLD), a steatohepatitis je u od njih. S gubitkom tjelesne težine mnogi se pacijenti oporavljaju. Osim toga, očekivani životni vijek muškaraca pacijenata u dobi od 21 godine, koji imaju morbidnu pretilost, niži je od 12 godina normalne osobe. Kod žena je ovo vrijeme devet godina.

Mogućnosti kirurškog liječenja morbidne pretilosti

Pretilost nije samo tjelesna bolest, ona se javlja i kod mnogih psihičkih bolesti. Stoga je borba protiv pretilosti važna. Iako se gubitak težine postiže nekirurškim metodama, 66% pacijenata ponovno postaje pretilo u kratkom razdoblju od 24 mjeseca. Pacijentovo pridržavanje dijete tijekom liječenja može stvoriti mišljenje o pacijentovom pridržavanju dijete nakon kirurškog liječenja. Kirurška opcija došla je u prvi plan u liječenju morbidne pretilosti budući da uzrokuje ranu smrt zbog komorbiditeta i postala je epidemija.

Kirurško liječenje morbidne pretilosti naziva se barijatrijska kirurgija. Barijatrijska kirurgija omogućuje dugotrajan trajni gubitak težine, sprječava mnoge komorbiditete i povećava preživljenje smanjenjem metaboličkih učinaka pretilosti. Održivi gubitak težine postiže se samo barijatrijskom kirurgijom. Barijatrijska kirurgija omogućuje više od 50% smanjenje prekomjerne težine.

Kirurško liječenje dio je barijatrijskog programa s dugoročnim praćenjem i evaluacijom. U liječenju morbidne pretilosti kirurgija je stup multidisciplinarnog pristupa. Rezultati kirurškog liječenja bolji su u bolesnika s dobrom motivacijom, educiranih bolesnika koji sudjeluju u multidisciplinarnim evaluacijama te bolesnika u kojih je medikamentozno liječenje bilo neuspješno. Zlouporaba opojnih sredstava definitivna je kontraindikacija za operaciju. Zahtjevi za barijatrijsku kirurgiju postavljeni su u konsenzusnim odlukama američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH) 1991. godine.

Najčešći barijatrijski kirurški zahvati

Restriktivno (restriktivno)

  • Laparoskopski podesivi želučani pojas (LAGB)
  • Gastrektomija rukavom (SG)
  • Vertikalna gastroplastika (VBG)

Disruptor apsorpcije

  • Biliopankreatska diverzija (BPD)
  • Jejunoilealna premosnica (JIB)

Kombinirani restriktivni i malapsorpcijski

Mehanizmi djelovanja barijatrijskih kirurških zahvata rezultat su složenih interakcija malapsorpcije i želučane resekcije, kao i hormonalnih i neuralnih signala koji utječu na osjećaj gladi i sitosti. U meta-analizi, Buchwald et al. izvijestio je o stopama poboljšanja dijabetesa s barijatrijskom kirurgijom kao 56,7%, 79,7%, 80,3% i 95,1% za podesivu želučanu traku (AGB), Roux-en-Y želučanu premosnicu (RYGB) i bilio-pankreatično skretanje-duodenalni prekidač (BPD -DS), odnosno. Potpuna remisija dijabetesa primijećena je u 78% bolesnika. Lipidni profil se poboljšava kod 70% pacijenata nakon barijatrijske operacije. Ukupni kolesterol, LDL i trigliceridi su se smanjili, dok nije zabilježena značajna promjena HDL-a. Stope smrtnosti u postupcima barijatrijske kirurgije jednake su onima kod manjih intraabdominalnih operacija kao što je laparoskopska kolecistektomija (0,3-0,6%).

Barijatrijska kirurgija datira iz 1950-ih kada su se izvodile operacije smanjenja apsorpcije za liječenje teških sindroma hiperlipidemije. Svi barijatrijski kirurški zahvati uglavnom se izvode laparoskopski. Najčešće izvođeni barijatrijski kirurški zahvati su RYGB, SG i AGB.

Laparoskopska Roux-en-Y želučana premosnica (LRYGB)

Laparoskopska Roux-en-Y želučana premosnica (LRYGB)
Laparoskopska Roux-en-Y želučana premosnica (LRYGB)

To je najčešće primjenjivana metoda ograničavanja volumena (restriktivna). LRYGB se smatra zlatnim standardom u kirurškom liječenju morbidne pretilosti jer omogućuje dugotrajan trajni gubitak težine i ima prihvatljiv morbiditet i mortalitet. Metodu želučane premosnice u barijatrijskoj kirurgiji prvi je uveo Edward E. Mason. Ovom metodom smanjuje se 90% volumena želuca i postiže se malapsorpcija zaobilaženjem duodenuma.

Glavni postupak u ovoj tehnici je stvaranje želučane vrećice malog volumena (<20 mL) potpuno odvojene od želuca proksimalno (Slika 1). Za gastrojejunostomiju, Rouxova noga može se povući prema gore prema naprijed prema debelom crijevu i želucu, prema naprijed prema debelom crijevu i posteriorno prema želucu ili prema naprijed prema debelom crijevu i želucu. Tehnike transoralnog cirkularnog spajalica, linearnog spajalica, ručnog šivanja ili transgastričnog kružnog spajalica mogu se koristiti za gastrojejunostomiju. Duljina biliopankreatične noge je 50 cm distalno od Treitzova ligamenta, a duljina Rouxove noge je 100-150 cm.

Kako to izvesti?

Želudac se reže linearnom spajalicom (60 mm duljine i 3,8 mm debljine) 3-5 cm distalno od ezofagogastričnog prijelaza okomito na malu krivinu i zatim se oblikuje vrećica dovršavajući proces rezanja prema kutu osjeta. Postoperativna potpora tekućine i odgovarajuće izlučivanje urina vrlo su važni. Postoperativno praćenje u 3. tjednu, 3. mjesecu, 6. mjesecu i 1. godini treba se usredotočiti na rezultate i nutritivni nedostatak.

Ovi pacijenti gube 60-80% prekomjerne težine unutar 1 godine nakon operacije. Sukladno tome, komorbidne bolesti su također značajno poboljšane. Smrtnost je <1%, a morbiditet 15%. Mogu se pojaviti postoperativne komplikacije kao što su curenje (1-2%), stenoza (1-19%), opstrukcija tankog crijeva-unutarnja kila (7%) i rubni ulkus (3-15%). Budući da može dovesti do duge segmentne nekroze, potrebna je hitna kirurška intervencija kada se radi o intestinalnoj opstrukciji. RTGB je učinkovitiji od LAGB, posebno u liječenju simptoma DM tipa 2 i rekurentne gastroezofagealne bolesti (GERB).

Gastrektomija rukavom (vertikalna gastrektomija)

Sleeve gastrectomy (SG) je prvi put uveden kao restriktivna komponenta DS operacije. Kod pacijenata koji su super pretili i kod kojih je DS rizičan, dovoljan gubitak težine se postiže u ranom razdoblju samo sa SG. Ova je metoda ušla u praktičnu primjenu kao metoda smanjenja rizika kod visokorizičnih bolesnika koji ne podnose dugotrajne zahvate. Laparoskopska rukavna gastrektomija (LSG) postala je siguran i učinkovit primarni barijatrijski kirurški zahvat s velikom popularnošću za kirurge i pacijente i sve većom učestalošću primjene. LSG čini 5% svih barijatrijskih kirurških zahvata i broj pacijenata brzo raste.

Gastrektomija rukava
Gastrektomija rukava

Ovom metodom stvara se uski cjevasti želudac (Slika 2). Nakon što se oslobodi veća krivina 2-3 cm proksimalno od pilorusa do Hisovog kuta, radi se resekcija želuca. Koriste se tkivne spajalice debljine 4,5 mm (debljine) u antrumu i 3,8 mm (srednje) u ostalim dijelovima želuca. Kako bi se ostavila velika vrećica fundusa, posteriornu disekciju treba napraviti vrlo dobro tako da se osjetilni kut bude vidljiv.

Ako lateralna trakcija želuca nije dobra, može se formirati resekcijska linija spiralnog oblika. Kako bi se smanjio rizik od curenja, 1 cm želučane seroze trebao bi se vidjeti na lijevom rubu uloška klamerice prije pucanja zadnje klamerice. Nakon resekcije, curenje i krvarenje u liniji klamerice provjerava se endoskopom.

Kako to izvesti?

Omentum je zašiven na liniju šava kako bi se stvorila potencijalna barijera u slučaju mogućeg curenja. Šivanjem omentuma ili gastrocolicnog sala fiksira se rukavna cijev, te se sprječava savijanje želuca kroz incisuru angularis. Smatra se da LSG ima učinak mršavljenja tako što je restriktivan, smanjuje grelin i povećava PYY i GLP-1 hormone s brzim prolazom hrane do distalnog dijela. LSG se preferira kod super pretilih i pacijenata s BMI <50 kg/m2 koji žele ovu metodu. U sistemskom pregledu 2500 bolesnika (prosječni BMI: 51,2 kg/m2) kod kojih je primijenjena ova metoda, srednji gubitak prekomjerne tjelesne težine iznosio je 55%, stopa komplikacija 8%, a mortalitet 0,19%.

Dok je objavljeno da je remisija dijabetesa 66,2% u LSG-u, 15% pacijenata može zahtijevati novu barijatrijsku intervenciju (22,23). LSG je postao često preferirana metoda sama ili u kombinaciji s drugim metodama u liječenju morbidne pretilosti. Najvažnija komplikacija je curenje (2%), koje se često vidi blizu Hisovog kuta. Uzroci curenja uključuju postavljanje zadnje linije klamerice blizu jednjaka, stenozu incisura angulars i savijanje tubularnog želuca. GERB se javlja u 26% bolesnika nakon LSG-a. U slučaju refraktornog GERB-a potrebno je provesti revizijski kirurški zahvat.

Laparoskopska podesiva želučana traka (LAGB)

Odobrenje FDA za LAGB u SAD-u dostupno je od 2001. godine. Ovom metodom postiže se smanjenje tjelesne težine smanjenjem unosa hrane uz potpuno restriktivan učinak. Rezervoar od 25-30 cm stvara se proksimalno omotavanjem silikonske trake na napuhavanje oko želuca 3 cm ispod ezofagogastričnog spoja. Na drugom kraju trake je otvor smješten ispod kože (slika 3). Kalibar želučanog otvora može se promijeniti punjenjem i pražnjenjem silikonske trake serumom pod fluoroskopskim vodstvom. Traka je u početku postavljena potpuno ispuhana. Budući da su prolaps i erozija vrpce rjeđi, tehnika pars flaccida postala je standardizirana.

Laparoskopska podesiva želučana traka (LAGB)
Laparoskopska podesiva želučana traka (LAGB)

Budući da LAGB metoda zahtijeva česte kontrole, treba je primijeniti na pacijente koji žive u bliskim područjima s lakim pristupom bolnici. Pacijentima se nakon operacije preporučuju samo multivitamini. Podešavanje trake jednako je važno kao i operacija. Kod ove metode idealan je gubitak od 0,5 kg tjedno. Pacijenti gube 58-60% prekomjerne težine 7-8 godina nakon operacije. Komplikacije i stope smrtnosti manje su u usporedbi s malapsorpcijskim tehnikama. Može doći do prolapsa (3%), klizanja (<3%), erozije trake (1-2%) i komplikacija porta i tubusa (5%). Iako je visoka stopa reoperacija najvažniji nedostatak, ova tehnika je još uvijek popularna u SAD-u.

Biliopankreatik Diversion and Duodenal Switch (BPD-DS)

Postupak biliopankreatske diverzije i duodenalne promjene (BPD-DS) često se naziva operacija duodenalne promjene (DS). Ova je tehnika modifikacija izvorne biliopankreatične diverzije koju je opisao Scapinaro (28) 1979. Tri glavne komponente ove tehnike su formiranje želučanog rukavca uz očuvanje pilorusa, distalna ileoilealna anastomoza i proksimalna duodenoilealna anastomoza. Kao i kod RYGB, ovom se metodom formiraju tri crijevne noge. Hrana prolazi kroz jednu nogu (Rouxova noga), probavne tekućine (žuč) kroz jednu nogu (biliopankreasna noga), a hrana i probavne tekućine kroz zajedničku nogu.

Kod operacije BPD-DS uklanja se mala zakrivljenost želuca i čuva pilorus, dok kod Scapinaro originalne operacije. Također, uklanja se pilorus distalnom resekcijom želuca. U obje tehnike, želučani džep je 250 mL, a malapsorpcija se stvara Roux-en-Y rekonstrukcijom distalnog crijeva.

Glavni krak se priprema 50-100 cm, alimentarni krak 250 cm, a biliopankreatični krak se spaja 100 cm proksimalno od ileocekalne valvule. Budući da je pilorus zaštićen u BPD-DS tehnici, komplikacije poput kruga, dumpinga i rubnog ulkusa su rjeđe. Istodobno, ova se metoda može provoditi u fazama kako bi se smanjile komplikacije. Ako se LSG-om ne može postići dovoljan gubitak težine, BPD se izvodi nakon 6-12 mjeseci. Kontrola glukoze s kirurškim zahvatom BPD-DS bolja je od medicinskog liječenja u teško pretilih pacijenata s dijabetesom tipa 2.

Učinak BPD-DS

Biliopankreatik Diversion and Duodenal Switch (BPD-DS)
Biliopankreatik Diversion and Duodenal Switch (BPD-DS)

Iako je tehnika dobro opisana i postiže se učinkovit gubitak težine, BPD-DS postupak se ne izvodi uobičajeno. Dok SG osigurava rani gubitak težine, poremećena apsorpcija masti odgovorna je za dugoročni gubitak težine. U isto vrijeme, smanjeni grelin i povećani peptid-YY također povećavaju gubitak težine kod BPD-DS. Stoga, hormonske promjene, kao i mehaničke promjene, mogu biti odgovorne za gubitak težine u ovoj tehnici.

Operativni mortalitet je oko 1%. Postoperativne komplikacije slične su RYGB. Pacijentima su potrebne visoke doze vitaminskih i mineralnih dodataka postoperativno. Poboljšanje komorbiditeta nakon BPD-DS je izvrsno. 92% dijabetičara i 90% pacijenata s apnejom u snu potpuno se oporavljaju, dok 80% astmatičara smanjuje dozu lijekova.

Kada je BPD-DS uspoređen s RYGB kod superpretilih pacijenata, stope poboljšanja bile su u korist BPD-DS-a kod dijabetesa tipa II (100% i 60%), hipertenzije (68,0% i 38,6%) i dislipidemije (72,0% i 26,3%) , dok je poboljšanje GERB-a bilo veće u RYGB (76,9% i 48,57%). Dodatak vitamina za sprječavanje postoperativne pothranjenosti zahtijeva pažljivo praćenje.

Ova se metoda može preporučiti superpretilima, onima koji ne mogu vježbati i dijete nakon restriktivnih metoda te onima kojima je potrebna revizijska operacija nakon prethodnih neuspjelih metoda. Ova metoda ne bi se trebala primjenjivati na one koji se ne mogu pomno pratiti, čiji prihodi nisu prikladni za potporu vitamina i one s ranijim nedostatkom kalcija, željeza, vitamina i minerala. Nadalje, gastroplastika okomitog pojasa (VBG), laparoskopska mini želučana premosnica (LMGB) i laparoskopska plikacija velike zakrivljenosti (LBKP) manje su uobičajene metode u morbidnoj kirurgiji pretilosti.

 

 

 

ZAKLJUČAK

Barijatrijska kirurgija smatra se najučinkovitijom metodom dugotrajnog mršavljenja u morbidno pretilih pacijenata. Barijatrijska kirurgija omogućuje poboljšanje kod metaboličkih poremećaja poput dijabetesa tipa 2, dislipidemije i hipertenzije. Ovi povoljni učinci javljaju se kao rezultat endokrinih promjena kao i gubitka težine. Kao rezultat toga, smanjuje se stopa smrtnosti pacijenata. Svi ovi povoljni učinci mogu se dodatno pojačati pažljivim odabirom pacijenata. Trenutno se četiri glavne barijatrijske procedure (LRYGB, LSG, LAGB i BPD-DS) izvode sigurno i učinkovito na isplativ i minimalno invazivan način. Za više informacija o barijatrijskoj kirurgiji u Turskoj, možete kontaktirati kliniku Zaren .