У женщин и мужчин могут быть общие черты выпадения волос, но есть и различия, которые отражают важность гормонального влияния. Женское выпадение волос – это неправильное название; на самом деле существует как минимум два вида женского выпадения волос. Возможно, их больше, но только тип выпадения волос с потерей лобных волос, наблюдаемый у некоторых женщин, связан с совершенно иным набором влияний. Вполне вероятно, что лобное выпадение волос, названное Коссардом лобной фиброзирующей алопецией, и лобное выпадение волос, наблюдаемое у некоторых женщин с андрогенетической алопецией, имеют сходный патогенез. Эти женщины отличаются от других тем, что у них имеется 5-альфа-редуктаза первого типа. Этот фермент преобразует тестостерон в дигидротестостерон, который является активным гормоном, вызывающим миниатюризацию волосяного фолликула.
Потеря волос для женщины может стать серьезной эмоциональной и психологической травмой. В отличие от мужчин, у женщин мало вариантов, если они не хотят носить парик. К счастью, многие из них могут пройти процедуру трансплантации волос, а другим будет полезно обратиться за советом к врачу. Распространенность выпадения волос у женщин удивительна по сравнению с данными о мужчинах. Оценки распространенности варьируются от 80 % среди женщин в постменопаузе до 42 % среди взрослых женщин в возрасте 20-49 лет. Некоторые врачи считают, что эти цифры могут быть сильно занижены; лишь некоторые из тех, у кого наблюдается клиническое выпадение волос, решают обратиться к врачу. Гормональные циклы, особенно менструальный период или беременность, являются наиболее распространенным поводом для временного усиленного выпадения анагеновых волос – состояния, называемого telogen effluvium.
Классификационная шкала, описанная в данной работе, была специально разработана для точной оценки степени облысения средней линии головы у женщин. Из-за относительно редкого волосяного покрова именно эта область обычно производит наибольший визуальный эффект облысения. Однако, как представляется, нет веских причин, по которым определение андрогенетической алопеции, связанной с выпадением волос у женщин, не должно быть расширено до более широкого охвата значительной потери волос, затрагивающей боковые участки кожи головы. Такая расширенная концепция расстройства не представляет собой ничего поразительно нового. В 1934 году, например, Фагер описал три вида облысения и пояснил: “Поразительным результатом повсеместного поредения волос у женщин является то, что оно выглядит как caput medusae. Небольшие участки поредения могут, таким образом, оказывать значительное влияние на косметическую деформацию”. Balbirsingh et al. также повторяют, что “с возрастом волосы могут поредеть на всей коже головы”, а Benson и Cahill предполагают, что “поскольку у большинства женщин, демонстрирующих поредение волос на голове, волосы растут на всей коже головы, “андрогенетический” аспект этого состояния, вероятно, требует некоторой переоценки…”.
Для того чтобы описать естественную историю андрогенетической алопеции у женщин, необходимо разработать шкалу для классификации различных степеней этого процесса. Кроме того, важно, чтобы такая шкала обращала внимание на процесс истончения по средней линии волосистой части головы. Чтобы претендовать на включение в исследование, измерительная шкала должна обладать рядом характеристик. Три из них были признаны основными: “Она (шкала) должна быть простой в использовании; она должна быть стандартизирована либо по объективности, либо по тщательности описания, но предпочтительно по обоим параметрам; и она должна быть достаточно чувствительной, чтобы можно было регистрировать небольшие, но все же клинически значимые изменения”.
Третий тип определяется полным облысением, покрывающим всю верхнюю часть головы. В передней средней части головы имеется общий лоб, но по мере прогрессирования синдрома периметр лысины становится непрерывным по отношению к лобному виску и макушке головы. Сплошная структура лобной части головы как бы скрывает от глаз это лобное поредение. Это главный признак, по которому лечение выпадения волос у женщин отличается от лечения у мужчин на любой стадии андрогенетической алопеции. Классификация облысения у женщин по шкале Людвига была широко растиражирована.
Шкала Людвига включает три степени женского облысения. Дюшатель адаптировал эту классификацию для мужского типа выпадения волос, ограничив градацию областью, расположенной над лобной частью головы. При типе I на коже головы наблюдается диффузное поредение волос. Сквозь уменьшающуюся густоту волос можно увидеть кожу головы по обе стороны от средней линии. Область поредения наиболее широкая у лобных височных выступов Вормана и самая широкая в лобной части головы. Степень II дает U-образную зону облысения, которая оставляет центральный мостик из сплошных волос, соединяющий зоны по обе стороны от ободка U.
Рассматривается и обсуждается несколько различных аспектов весов. Оба аспекта касаются особенностей ее конструкции и того, что эти особенности означают с точки зрения ее полезности. Из-за простоты шкалы, ее субъективного характера и требований к последующим фотографиям данные, полученные в результате оценки группы женщин одним конкретным врачом, должны быть тщательно проанализированы с точки зрения отсутствия чувствительности кожи к возможным реакциям других людей. Если количество женщин, попавших в ту или иную категорию шкалы, недостаточно для проведения тщательного статистического анализа, то клиническая польза шкалы весьма ограничена, и ее следует использовать соответствующим образом. Ограничения шкалы представлены довольно подробно, подчеркивая как необходимость понимания присущих ей ограничений, так и необходимость ее модификации и/или сочетания с другими методами оценки, чтобы можно было конкретно определить истинное значение любой категории шкалы с точки зрения последующего лечения. Наконец, рассматривается, как реагируют на шкалу опытные специалисты по пересадке волос и те, кто не очень хорошо знаком с эстетическим лечением лысеющей кожи головы. Таким образом, можно получить глубокие знания о валидности шкалы, а также конкретные способы ее использования в этих условиях.
Решение оперировать пациента с обычным облысением, то есть с женским выпадением волос, когда волосы редеют “по шаблону”, принимается хирургом со значительными раздумьями. Причины, то есть генетические или приобретенные события, которые “заложили” облысение и привели пациентку в кабинет хирурга, не исчезают после хирургического лечения, и попытки остановить или обратить вспять эти причины являются обязательными, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства. Задача хирурга – использовать эти причины для определения пригодности к восстановительной операции, что можно сделать с помощью простой схемы классификации.
Как описано ранее в этом отчете, большинство дерматологов не признают стрессовое облысение по женскому типу как раннее диффузное выпадение волос, наблюдаемое у пациенток в пременопаузе с нормальным уровнем гормонов. Таким образом, большинство женщин, получивших неактуальную информацию, классифицируются как страдающие телогеновым облысением – самоограниченной проблемой, которая часто требует психологического успокоения, но не принятия каких-либо мер. Тем не менее, чем раньше диагностируется телоген, тем больше возможностей предотвратить дальнейшее выпадение волос. Такая профилактика ни в коем случае не должна вредить будущим планам пременопаузальной женщины на деторождение, ее стремлению к женственности, желанию свести к минимуму эмоциональные переживания и физическому здоровью. Прием прогестагенов – распространенный метод лечения, но к нему следует подходить с осторожностью, особенно если у пациентки уже нормальные результаты анализа крови. Лишь меньшинству женщин приходится прибегать к более интеллектуальным методам восстановления волос, предлагаемым женщинам в пременопаузе. Шкала Людвига, вероятно, помогла в ознакомлении врачей и их пациентов с концепцией диффузного и андрогенетического выпадения волос, возникающего у женщин с нормальной эндокринной функцией. Тем не менее, у женщин с этой шкалой наблюдаются патологии и облысение во взрослом возрасте, сходные с таковыми у женщин с гиперандрогенизмом. О том, как можно усовершенствовать шкалу, пойдет речь в следующих параграфах.
