La curvatura del pene puede ser congénita o adquirida, debido a varias etiologías, como la enfermedad de Peyronie, un traumatismo peneano o una encorvadura congénita. La enfermedad de Peyronie es, en la mayoría de los casos, una afección crónica que puede tener un efecto devastador en la confianza en sí mismos de los hombres. Esta patología puede presentarse como un simple dolor durante la erección, hasta graves deformidades del pene que minan totalmente las relaciones sexuales, como la curvatura apreciativa del pene, la hendidura de los cuerpos cavernosos o el estrechamiento severo del cinturón peneano. En la fase inicial de la enfermedad, la incisión corporal y la escisión de la placa, seguida del injerto de la línea de incisión o la plicatura de la incisión más extendida, reduciendo la longitud del pene, son las primeras opciones de tratamiento. Después de esta fase inflamatoria inicial, la escisión de la placa de la túnica albugínea y la fractura incisional de los cuerpos, seguida de la implantación de una prótesis dentro del confinamiento de la envoltura fibrótica corporal, es el estándar de atención.
La enfermedad de Peyronie interfiere en la comprensión del sexo como una activación energética de transmisión sexual que tiene la pareja, convirtiéndose, para muchos pacientes, en un impedimento absoluto para el funcionamiento sexual. Los hombres con enfermedad de Peyronie y disfunción eréctil evaluados en el Hospital General del Distrito Per Trafford (Altrincham, Cheshire, Reino Unido) informaron niveles más altos de ansiedad y/o depresión que los que padecen diabetes. La curvatura del pene (PD) es una enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por la proliferación fibrosa de la túnica albugínea y un aumento de la rigidez del pene durante la erección. Como resultado, los hombres a menudo desarrollan una deformidad del pene, acompañada de dolor durante la erección si la placa se desarrolla a nivel de los haces neurovasculares y disfunción eréctil avanzada, lo que limita la intimidad y la satisfacción sexual del paciente. El tratamiento quirúrgico de la DE es una tendencia reciente, que aprovecha las nuevas técnicas laparoscópicas pediátricas disponibles, y se puede realizar con la enfermedad en la fase estable.
La curvatura del pene es la aparición de una curvatura anormal en el pene que puede dificultar o hacer dolorosa la relación sexual. Entre el 9 y el 10 % de los hombres experimentan estos síntomas. La mayoría de los hombres tienen una ligera curvatura natural en los huesos del pene. La disfunción eréctil puede provocar un mayor malestar debido a esta afección. La curvatura es innata y puede producirse durante la pubertad, cuando el pene aún está blando. Las hipótesis incluyen lesiones en el pene o erecciones fuertes y movimientos repentinos como posibles causas. La inflamación o la acumulación de placa a lo largo de los cuerpos cavernosos del pene también pueden provocar la curvatura.
La rotura del pene (fractura o rotura del cuerpo) y la erosión del pene (pene curvado o enfermedad de Peyronie) afectan a los cuerpos cavernosos del pene. La fractura repentina de la túnica albugínea provoca la rotura del pene, generalmente en los países en desarrollo. Los depósitos fibrosos se forman sobre la placa crónica inversa y dan lugar a la erosión del pene, que se produce junto con la disfunción eréctil y la angulación no natural del pene. Como resultado, puede producirse una curvatura del pene durante la erección.
La combinación de plicatura o injerto con la inserción de una prótesis de pene es obligatoria debido a la alta comorbilidad de la inserción de una prótesis de pene con estas enfermedades.
Varios factores pueden influir en la elección entre la plicatura quirúrgica y el injerto para el tratamiento de la curvatura del pene. En primer lugar, el cirujano que realiza cualquiera de los procedimientos debe ser competente en cada tipo de cirugía. Tanto los urólogos especialistas como los no especialistas suelen realizar la plicatura del pene, con buenos resultados en el tratamiento de la curvatura erecta. Coloplast cuenta con eventos de capacitación detallados para ayudar a los cirujanos a colocar las envolturas constrictoras de plicatura, pero este producto ampliamente disponible no ha sido analizado en detalle en cuanto a seguridad o éxito. Cuando se utiliza una técnica de injerto como los procedimientos de Lue o Nesbit, los especialistas realizan la mayoría de las cirugías correctivas. Las tasas de éxito de los procedimientos de injerto generalmente superan el 80%. Se requiere más capacitación quirúrgica para tener éxito con el injerto, pero los procedimientos tienen una eficacia a largo plazo y pueden corregir una amplia variedad de deformidades.
La realización correcta de cualquiera de los procedimientos devuelve la función sexual en el 95% de los casos en los que los hombres inicialmente pudieron experimentar relaciones sexuales completas. En cambio, con la plicatura utilizando el Cuestionario de Satisfacción de Erección Reportado por el Paciente (PREQUE) como guía, después de la cirugía de plicatura la función sexual disminuyó en un 42% (p < 0,0001). Un segundo factor es el grado de curvatura del pene. La plicatura del pene puede corregir una curvatura significativa, pero puede tener dificultades para enderezar un órgano severamente doblado. Por el contrario, el injerto de túnica puede producir excelentes resultados de erección, manteniendo la rigidez y la rectitud fácilmente durante las relaciones sexuales, pero las placas peneanas residuales más duras pueden predisponer a una fractura de pene. El injerto depende de un fuerte resultado estético, mientras que no debe disminuir significativamente la sensibilidad del pene.
La corrección quirúrgica de la curvatura del pene se recomienda generalmente cuando la curvatura genera dificultades durante la actividad sexual que afectan negativamente la salud sexual, psicológica y/o emocional hasta el punto de que la terapia o los dispositivos médicos alternativos no han proporcionado un alivio efectivo de la afección. La curvatura se puede atribuir a tres tipos de etiologías, que pueden correlacionarse con la gravedad de la curvatura y el tipo de técnica quirúrgica que sería más adecuada para el enderezamiento del pene. La desviación que se produce en el plano que se considera más fácil de corregir incluye patologías como la curvatura congénita del pene (ventral) y la enfermedad de Peyronie.
La existencia de curvatura del pene en las regiones del pene es menos común, pero plantea un desafío cuando ocurre. Una placa, o área localizada de tejido cicatricial, se desarrolla a lo largo del revestimiento del espacio eréctil dentro de la túnica albugínea, que puede aparecer en toda la circunferencia del cuerpo del pene. Es la etiología más común asociada con la curvatura del pene y debe distinguirse por una curvatura lateral anormal asociada con una deformación en reloj de arena que ocurre durante la fase erecta. Varias opciones de tratamiento para abordar esta afección limitante incluyen una variedad de intervenciones no quirúrgicas y quirúrgicas, que pueden incluir dispositivos de erección al vacío, terapia oral, inyecciones localizadas o cirugía más invasiva, incluida la plicatura del pene.
La corrección quirúrgica de la curvatura del pene es el tratamiento más popular y más eficaz para la EP. La plicatura del pene con diferentes técnicas quirúrgicas y procedimientos de acortamiento corporal se utilizan para corregir la curvatura del pene según la gravedad de la EP. La enfermedad de Peyronie y la curvatura congénita del pene se tratan principalmente con la cirugía de plicatura del pene. La placa ventral del pene se extirpa parcialmente y el efecto de acortamiento del pene de las suturas se aplica en uno o ambos lados de los haces neurovasculares administrados para lograr un efecto de acortamiento del pene durante la plicatura del pene.
Los pacientes candidatos para la cirugía de plicatura no tienen deformidades de más de 60 grados ni deformidades graves en reloj de arena. Esta cirugía también se puede realizar con cirugía de prótesis de pene para pacientes que tienen disfunción eréctil y una longitud y circunferencia aceptables del pene glandular. Leriche recomendó más de 20 grados de curvatura para realizar esta cirugía. La técnica de plicatura del pene tiene como finalidad la invaginación o inversión de los extremos laterales convexos de las placas. Generalmente se insertan 2, 4, 6 o 10 suturas de plicatura una al lado de la otra en la alineación de las cruras adyacentes al ligamento suspensorio. La inserción frecuente de las suturas de plicatura puede provocar la tensión de las suturas y también puede degenerar el suministro de sangre a los cuerpos cavernosos.
La discusión de las expectativas con el paciente es un aspecto importante del cuidado de una persona que se arriesga a una cirugía. El paciente debe comprender todas las consecuencias de la realización de la cirugía y la logística del procedimiento. Se deben abordar todas las preguntas que puedan surgir durante la discusión con el paciente. Se debe dar una descripción completa al paciente, incluyendo información sobre las cicatrices que pueden desarrollarse y la posible disminución del tamaño del pene después del procedimiento.
Se debe mencionar el hecho de que el paciente tendrá suturas en el pene y que después de la intervención no podrá tener erecciones hasta que la herida esté completamente curada. A todo paciente se le debe decir que siempre hay dolor durante los primeros 5-7 días después de la operación y que a veces puede ser necesaria la aplicación de hielo en el pene para disminuir el dolor.
También pueden ser necesarias medidas preparatorias para el cuidado postoperatorio del pene y el tipo de antibióticos y analgésicos.
Para evaluar si hay alguna curvatura del pene, a menudo se deriva al paciente a estudios de ecografía Doppler color. Es importante que el urólogo que realizará la corrección quirúrgica evalúe el pene de primera mano. Durante la primera visita, el cirujano examinará al paciente y le pedirá que le muestre las fotografías que tenga del pene en erección para visualizar la entidad de la curvatura. Es necesario evaluar la erección del pene para ver qué posición es la más cómoda para el paciente. El examen debe indicarse para evaluar la entidad de la espongiofibrosis. Se inspecciona el pene del paciente para evaluar su capacidad de tener erecciones y eyacular y para evaluar su relación de pareja. Se debe evaluar la información sobre qué posición se elige cuando se realizan las relaciones sexuales para establecer el ángulo de rotación que representa la menor curvatura. Las fotografías clásicas muestran la extensión del pene y la tensión dorsal de la angulación. Se necesita un pene erecto para realizar un examen adecuado de la curvatura del pene. Se inspecciona la muestra eréctil para analizar la extensión de la espongiofibrosis.
La alteración subjetiva u objetiva del funcionamiento sexual puede ser la principal razón para derivar a pacientes con curvatura del pene. El paciente puede referir curvatura, «estrechamiento» o acortamiento del pene, molestias o dolor con la erección y, en ocasiones, disfunción eréctil significativa.
Sin embargo, un pequeño grado de curvatura permisible del pene puede considerarse subjetivamente significativo y convertirse en motivo de derivación. La historia clínica y el examen físico casi siempre conducen al diagnóstico correcto de la enfermedad de Peyronie. Las quejas físicas y el examen físico más comunes de los pacientes con enfermedad de Peyronie se resumen en la Tabla 1. El examen físico suele ser adecuado para el diagnóstico, mientras que los análisis de sangre, las radiografías de pene o la ecografía Doppler del pene rara vez son necesarios para este propósito.
La probabilidad de que las quejas de los pacientes se asocien a una verdadera enfermedad de Peyronie aumenta cuando el paciente tiene más de 40 años y la cirugía de plicatura o el injerto parecen ser claros según su longitud y grado de curvatura. En pacientes menores de 40 años, se deben solicitar exámenes radiológicos cuando existe una fuerte sospecha de traumatismo peneano. Los sujetos sin edad avanzada que admiten una desviación del pene y que tenían una curvatura congénita del pene nunca habían tenido tales quejas antes cuando se les preguntó. La presencia de un pene flácido relativamente blando y móvil que muestra desviación tanto en estado flácido como erecto no causa molestias graves a estos pacientes.
Esta curvatura del pene durante la erección puede controlar las actividades que requieren la presencia de otras personas y puede provocar trastornos de la comunicación entre el paciente y su entorno. Esto puede afectar negativamente a las relaciones de los pacientes y al nivel de confianza en sí mismo. El paciente no interactúa por miedo a la recaída. La ansiedad y el estrés controlan la vida del paciente y provocan problemas psicológicos, que en casos extremos pueden afectar negativamente al estado general de salud.
Para evitar todas estas consecuencias negativas, se deben seguir algunas reglas simples para garantizar la ausencia de resultados postoperatorios negativos. En el caso de que el médico haya prescrito el uso de un vendaje compresivo, debe ser con la parte del cinturón bajo presión para ampliar el área de aplicación del pene. Limite la actividad en el período postoperatorio según corresponda. Es aconsejable no practicar deportes durante un mes. Hasta que las compresas ayuden a lograr el efecto de la operación, se recomienda una dieta normal para proporcionar la cantidad necesaria de vitaminas y oligoelementos beneficiosos.
La cirugía reconstructiva del pene tiene como objetivo corregir las deformidades del pene causadas por la acumulación de placas fibróticas en el pene llamada enfermedad de Peyronie, que causa una curvatura congénita al rellenar el espacio potencial entre la túnica albugínea, el tejido grueso que rodea los cuerpos cavernosos del pene y el cuerpo cavernoso del pene. Este se deriva de la capa interna de los cuerpos cavernosos y es responsable de la erección del pene y de la calidad de la misma. Las anomalías en las plantas del pene pueden provocar erecciones dolorosas, incapacidad para lograr una penetración adecuada o ambas.
La combinación de prótesis de pene con la corrección de deformidades del pene se prescribe a lo largo del tiempo para ciertas indicaciones quirúrgicas de mala respuesta a los medicamentos. En este caso, la enfermedad de Peyronie está asociada a la disfunción eréctil, y el mismo procedimiento quirúrgico puede tratarse simultáneamente. La búsqueda de un tratamiento quirúrgico que sea efectivo y seguro con menos complicaciones ha generado diversas opciones, y se publica una comparativa de las principales técnicas quirúrgicas que se ofrecen actualmente para tratar la curvatura del pene como un comité de clasificación SID de un panel de expertos. La aparición de la curvatura del pene puede ser molesta y tener un impacto significativo en la vida sexual del paciente; también puede estar relacionada con dolor o dificultad para realizar actividades sexuales. En estos casos, que requieren tratamientos médicos o quirúrgicos, en la enfermedad de Peyronie, se establece una división clara por la fase crónica, que ocurre después de al menos 3-6 meses desde el brote o por la fase aguda, cuando se prescriben tratamientos conservadores como la principal opción para los cambios. La fase aguda comienza con el inicio agudo o subagudo de los síntomas subyacentes y dura hasta seis meses.
En nuestra institución, antes de la cirugía, se elimina el vello del abdomen inferior en sentido craneal hasta el nivel del pubis. En el período preoperatorio, todos los pacientes reciben 1000 unidades de dalteparina sódica (heparina) por vía subcutánea diariamente, la noche anterior y la mañana de la cirugía. Se administra ciprofloxacino 500 mg antes de la cirugía y durante la primera semana posterior a la misma. Se administra profilaxis antibiótica intravenosa con 1 g de cefazolina en el momento de la inducción anestésica. Antes de iniciar el procedimiento de desvascularización del pene, desmineralizamos el brazo del paciente, de modo que nos aseguramos de que el tiempo de isquemia final se minimice.
En el quirófano, se inserta una sonda Foley de 18 French y se llena el balón distal con 10 cc de solución salina, asegurando que la uretra no se desvíe hacia el lado derecho del pene. Colocamos un drenaje Fenestrado Subcutáneo Unishop (FSU) sobre el pubis para retirar la orina que drena desde la vejiga donde el pene la ocluirá. También cubrimos el pene con una película quirúrgica de apertura Steri-Drape y una malla de gasa estéril. Finalmente, elevamos el pene del paciente con un elevador eléctrico colocado a los pies del paciente y lo fijamos a ambos lados de la tibia con cinta adhesiva de seguridad. En cuanto al equipo quirúrgico, utilizamos guantes Bianco estériles embolsados y máximas precauciones de barrera estéril.
Para un paciente con curvatura del pene, aquí hay una guía paso a paso de lo que puede esperar de la corrección quirúrgica: El paciente normalmente debe ser afeitado y se le debe aplicar un enema el día antes de la cirugía y al llegar al hospital. Se le extraen muestras de laboratorio preoperatorias, se le infunden líquidos intravenosos y los antibióticos son parte de su protocolo intravenoso. Con anestesia, el paciente se dormirá y estará en la posición de «exposición». La exposición es un ángulo supino de 30 grados. El perineo se prepara estérilmente y se coloca suavemente un campo estéril en posición. El urólogo ya debe estar lavado y usar guantes y una bata estéril. La posición deseada del pene expuesto ventralmente se produce de manera útil en un ángulo de 45 grados con una marca de lápiz graso en el escroto (unión penoescrotal). La solución antiséptica esterilizará la superficie de la piel para la incisión propuesta. Si hay vello, se cortará del área de trabajo.
La primera incisión es una «Y» vertical que se encuentra aproximadamente a 1-1,5 cm por encima de la marca en el escroto. Este primer movimiento generalmente se encarga de la mayor parte de la exposición de la madera. La longitud de la hoja utilizada en el n.º 15 no debe ser mayor de 5 cm; el tiempo de anestesia mantendrá las sienes recortadas y mantendrá abierta la vista de la cabina. Se pega un poco de gasa de espuma en las patas de la cama; esto mantiene la superficie estéril en su lugar para su uso posterior. Las tijeras largas de Metzenbaum se utilizan para cortar debajo de la piel, todo de manera estéril. Las pinzas curvas se utilizan para abrir y sujetar esta área de piel, que tiene una apariencia «liviana» y elegante. Las pinzas DeBakey rectas pueden manejar piel con una apariencia pesada. Cinco pinzas grandes para mosquitos pueden manejar una tienda de piel pesada. Después de que se realiza esta exposición de la piel, se puede ver y tocar el injerto aloplástico. Las tijeras curvas de Metzenbaum se utilizan para liberar el injerto del cuerpo cavernoso. El injerto sólo queda adherido en unas pocas zonas y se libera fácilmente, controlándose y gestionándose rápidamente el sangrado.
En cualquier procedimiento quirúrgico relacionado con los vasos sanguíneos o los nervios, incluidas las operaciones para la corrección de la curvatura del pene, pueden ocurrir complicaciones no deseadas. Estas complicaciones son extremadamente raras en manos experimentadas y hábiles, pero pueden incluir las siguientes:
– Pérdida no deseada de la longitud del pene: es importante considerar que la longitud del pene está relacionada con la cantidad de tejido que lo compone. Cualquier reducción en el tamaño del tejido del cuerpo cavernoso proporciona menos tejido de soporte del eje y, por lo tanto, el pene parece más corto. El método más general de plicatura del pene permite la preservación de toda la longitud del pene, pero el eje del pene en sí no se alarga. Las incisiones se realizan en el lado convexo más largo para crear desgarros en la túnica albugínea. Después de preparar desgarros adecuados en el lado ipsilateral de cada cuerpo corpóreo, se aplican suturas de plicatura desde el lado cóncavo y se atan. El lado cóncavo a menudo se vuelve ligeramente más convexo después de la plicatura y la longitud del pene parece haber aumentado. Se pueden utilizar pequeñas pinzas dentadas para tabiques para sujetar la pared lateral del cuerpo opuesta al lugar donde se colocará la plicatura y doblar con fuerza el cuerpo del pene de un lado a otro. Los lados convexos suelen reducirse unos 3 cm en segmentos.
El sangrado y la infección, si son graves, pueden dar lugar a una cicatriz antiestética. Aunque es poco frecuente, el cirujano puede establecer una técnica de aproximación deficiente, especialmente si se utilizan suturas de plicatura insertadas manualmente. Si es recurrente, la eliminación más sencilla del tejido suturado en exceso suele verse comprometida por la calidad del tejido restante. Si se contempla un procedimiento de reconstrucción, probablemente será necesario un injerto si se utiliza un injerto artificial. Puede debilitarse gravemente o (lo que es más frecuente) liberarse parcialmente de los cuerpos corporales subyacentes, con la consiguiente malrotación del injerto o prolapso hacia el meato proximal. Este cambio puede presentarse como una recurrencia de curvatura de aparición repentina inesperada, que ocurre meses o años después del estrechamiento. Las plicaturas de sutura de injerto individuales también pueden cortar el injerto a lo largo de trayectorias de sutura predeterminadas.
Incluso en ausencia de tensión, cualquier tejido autólogo enfermo o dañado que se suture junto elevará casi inevitablemente su área respectiva a medida que el cuerpo complete la respuesta reparadora resultante. Un ojal de alargamiento retardado de este tipo puede dejar al paciente con una curvatura residual o nueva y un prolapso y erosión del injerto relativamente fáciles. En este caso, cualquier enfermedad subyacente que se extienda al meato proximal puede limitar lateralmente el efecto de acortamiento de la túnica. En algunos casos raros, será preferible el procedimiento relativamente más simple y que antes implicaba menos vasos sanguíneos, la plicatura. No son raros los casos en los que el injerto es propenso a la erosión corporal debido a una infección o inflamación. Sin embargo, la pérdida de la curvatura proximal para una mayor longitud puede resultar a largo plazo más saludable que los tejidos acortados.
La integridad de la estructura del pene se debe al equilibrio de las fuerzas que lo mantienen recto. Esta función es susceptible a una enorme diversidad de metamorfosis. La base más textual incluye aquellas condiciones con extensión y disfunción eréctil peneana reversible asociada y cuerpos cavernosos no calcificados. Asimismo, se espera que cualquier protuberancia colocada en la túnica albugínea altere esta comisión y, como resultado, se manifestará como una curvatura peneana.
Los agentes que justifican las diversas formas de curvatura peneana son bastante diversificados. Epidemiológicamente, la etiología congénita de la curvatura peneana es responsable de hasta el 20% de todos los casos de curvatura peneana que ameritan tratamiento con una prótesis. Aquí, es mejor aislar la segunda esfera de curvaturas peneanas porque cubre un amplio espectro de patologías diagnosticadas. Generalmente, la patogenia congénita de la curvatura del pene que no logra alcanzar la erección deseada se ve avalada por el considerable tamaño e hinchazón del pene que se maneja en grupos de hombres que llevan a sus parejas a eyacular con los dedos ya dentro de la vagina hasta que cumplen el primer año de vida. Estas personas presentan deformaciones en la región dorsal del pene (muy angulado con forma de V) y el pene se inclina hacia arriba, mostrando la forma de un pájaro encapuchado (deformidad en «badajo de campana»).
El diagnóstico de la curvatura del pene no suele ser difícil. Sin embargo, algunos hombres pueden tener una deformación del pene (debida a la cicatrización) que ha ocurrido durante tanto tiempo que pueden pensar que esto es «normal» porque no son capaces de tener una erección de ninguna otra manera. Si un hombre tiene dificultad para doblar el pene o las erecciones son de buena calidad, entonces debe visitar a su médico de familia o urólogo.
El examen físico realizado por un médico con experiencia en el tratamiento de este tipo de problemas puede determinar si existe una afección médica subyacente que cause la curvatura o si la capacidad de disfrutar del sexo podría mejorarse mediante un tratamiento que corrija la curvatura del pene.
Si se desea un tratamiento y se ha prestado atención para evitar todos los riesgos potenciales, entonces el tratamiento de la curvatura del pene siempre es un asunto del propio paciente. Nadie necesita enderezar su pene si no lo desea. Si quieren aprender acerca de los posibles riesgos frente a los beneficios del tratamiento, entonces su médico de atención primaria, médico general, médico de familia o urólogo local son buenos lugares para comenzar. Si los pacientes lo desean, pueden solicitar ser remitidos a un urólogo con interés especial y experiencia en el área.
Los hombres deben buscar la opinión de un urólogo capacitado si sienten que su pene se está desviando significativamente de su forma normal tal como ellos lo entienden o como ha sido anteriormente.
A veces, la desviación se produce durante un período prolongado o durante la noche, y si hay dolor asociado o dificultad con la penetración o el mantenimiento de la erección, se justifica la ayuda médica. Un urólogo capacitado podrá diferenciar entre un problema funcional y psicológico que puede tener como manifestación esta curvatura y asegurar a la pareja que un pene normal no siempre tiene que ser recto como una flecha.
Solo un médico capacitado podrá hacer una evaluación adecuada del problema con una historia clínica cuidadosa y un examen adecuado. Se deben registrar la edad, el tiempo desde el desarrollo, el dolor asociado con él, el grado de desviación del pene asociado con la afección y el traumatismo previo del pene, ya sea inducido sexualmente o como un espectador inocente en lesiones accidentales y relacionadas con el deporte. Se deben evaluar cuidadosamente el ángulo de erección, la presencia de placas palpables y el estado neurovascular. Las fotografías en el consultorio pueden ayudar a comunicar la anomalía, forman parte del historial médico y proporcionan una base para futuras comparaciones en un futuro no muy lejano. La mayoría de las herramientas necesarias para la evaluación inicial ya se encuentran en el consultorio de cualquier urólogo.
