La courbure pénienne est une courbure anormale du pénis qui peut rendre les rapports sexuels difficiles ou douloureux. Environ 9 à 10 % des hommes présentent de tels symptômes. La plupart des hommes ont une légère courbure naturelle des os de leur pénis. La dysfonction érectile peut entraîner une gêne accrue. La courbure est innée et peut survenir pendant la puberté, alors que le pénis est encore mou. Les hypothèses incluent des blessures au pénis ou des érections fortes et des mouvements brusques comme cause possible. Une inflammation ou une accumulation de plaque le long des corps caverneux du pénis peuvent également entraîner une courbure.
La rupture du pénis (fracture ou tige cassée) et l’érosion du pénis (pénis courbé ou maladie de La Peyronie) affectent les corps caverneux du pénis. Une fracture soudaine de la tunique albuginée entraîne une rupture du pénis, généralement dans les pays en développement. Des dépôts fibreux se forment sur la plaque chronique et entraînent une érosion pénienne, qui se produit en conjonction avec la dysfonction érectile et l’angulation anormale du pénis. En conséquence, une courbure pénienne peut survenir pendant l’érection.
La combinaison de la plicature ou de la greffe avec l’insertion d’une prothèse pénienne est obligatoire en raison de la forte comorbidité de l’insertion d’une prothèse pénienne avec ces maladies.
Plusieurs facteurs peuvent influencer le choix entre la plicature chirurgicale et la greffe pour le traitement de la courbure pénienne. Tout d’abord, le chirurgien qui effectue l’une ou l’autre des procédures doit être compétent dans chaque type de chirurgie. Les urologues spécialistes et non spécialistes pratiquent couramment la plicature pénienne, avec un bon succès dans le traitement de la courbure en érection. Coloplast propose des formations détaillées pour aider les chirurgiens à placer les bandages de plicature, mais ce produit largement disponible n’a pas été analysé en détail pour la sécurité ou le succès. Lorsqu’ils utilisent une technique de greffe telle que les procédures de Lue ou de Nesbit, les spécialistes effectuent la majorité des chirurgies correctives. Les taux de réussite des procédures de greffe dépassent généralement 80 %. Une formation chirurgicale plus poussée est nécessaire pour réussir la greffe, mais les procédures ont une efficacité à long terme et peuvent corriger une grande variété de déformations.
L’exécution correcte de l’une ou l’autre procédure permet de rétablir la fonction sexuelle dans 95 % des cas où les hommes étaient initialement capables d’avoir des rapports sexuels complets. En revanche, avec la plicature utilisant le questionnaire de satisfaction d’érection rapporté par le patient (PREQUE) comme guide, après la chirurgie de plicature, la fonction sexuelle a diminué de 42 % (p < 0,0001). Un deuxième facteur est le degré de courbure pénienne. La plicature pénienne peut corriger une courbure importante, mais peut avoir du mal à redresser un organe sévèrement courbé. À l’inverse, la greffe tunique peut produire d’excellents résultats en érection, en maintenant facilement la rigidité et la rectitude pendant les rapports sexuels, mais des plaques péniennes résiduelles plus dures peuvent prédisposer à une fracture pénienne. La greffe repose sur un résultat esthétique solide, alors qu’elle ne doit pas diminuer significativement la sensation pénienne.
La correction chirurgicale de la courbure pénienne est généralement recommandée lorsque la courbure entraîne des difficultés pendant l’activité sexuelle qui affectent négativement la santé sexuelle, psychologique et/ou émotionnelle au point que les thérapies ou dispositifs médicaux alternatifs n’ont pas apporté de soulagement efficace de la condition. La courbure peut être attribuée à trois types d’étiologies, qui peuvent être corrélées à la gravité de la courbure et au type de technique chirurgicale qui serait la mieux adaptée au redressement du pénis. La déviation survenant dans le plan considéré comme le plus facile à corriger comprend des pathologies telles que la courbure pénienne congénitale (ventrale) et la maladie de La Peyronie.
L’existence d’une courbure pénienne sur plusieurs régions du pénis est moins courante mais pose un problème lorsqu’elle se produit. Une plaque, ou une zone localisée de tissu cicatriciel, se développe le long de la paroi de l’espace érectile dans la tunique albuginée qui peut se produire sur toute la circonférence de la tige pénienne. Il s’agit de l’étiologie la plus courante associée à la courbure pénienne et doit être distinguée par une courbure latérale anormale associée à une déformation en sablier survenant pendant la phase d’érection. Plusieurs options de traitement pour traiter cette condition excluante comprennent une variété d’interventions non chirurgicales et chirurgicales, qui peuvent inclure des dispositifs d’érection sous vide, une thérapie orale, des injections localisées ou une chirurgie plus invasive, y compris la plicature pénienne.
La correction chirurgicale de la courbure pénienne est le traitement le plus populaire et le plus efficace de la MP. La plicature pénienne avec différentes techniques chirurgicales et procédures de raccourcissement corporel sont utilisées pour corriger la courbure pénienne en fonction de la gravité de la MP. La maladie de La Peyronie et la courbure pénienne congénitale sont principalement traitées par la chirurgie de plicature pénienne. La plaque pénienne ventrale est excisée partiellement et l’effet de raccourcissement du pénis des sutures est appliqué sur un seul ou sur les deux côtés des faisceaux neurovasculaires administrés pour un effet de raccourcissement du pénis pendant la plicature pénienne.
Les patients candidats à la chirurgie de plicature n’ont pas de déformations supérieures à 60 degrés et ne présentent pas de déformations sévères en sablier. Cette chirurgie peut également être réalisée avec une chirurgie de prothèse pénienne pour les patients qui ont une dysfonction érectile et une longueur et une circonférence acceptables du pénis glandulaire. Leriche a recommandé plus de 20 degrés de courbure pour effectuer cette chirurgie. L’invagination ou l’inversion des extrémités convexes des plaques est le but technique de la technique de plicature pénienne. La plupart du temps, 2, 4, 6 ou 10 sutures de plicature sont insérées côte à côte dans l’alignement des crura adjacentes au ligament suspenseur. L’insertion fréquente des sutures de plicature peut provoquer la tension des sutures et peut également dégénérer l’apport sanguin des corps caverneux.
La discussion des attentes avec le patient est un aspect important de la prise en charge d’une personne risquant une intervention chirurgicale. Le patient doit comprendre toutes les conséquences de l’intervention et la logistique de l’intervention. Toutes les questions qui pourraient surgir lors de la discussion avec le patient doivent être abordées. Une description complète doit être donnée au patient, y compris des informations sur les cicatrices qui pourraient se développer et la diminution possible de la taille du pénis après l’intervention.
Le fait que le patient aura des sutures au pénis et qu’après l’intervention, il ne pourra pas avoir d’érections jusqu’à ce que la plaie soit complètement cicatrisée doit être mentionné. Chaque patient doit être informé que la douleur est toujours présente pendant les 5 à 7 premiers jours après l’opération et que parfois l’application de glace sur le pénis peut être nécessaire pour diminuer la douleur.
Des mesures préparatoires pour les soins postopératoires du pénis et le type d’antibiotiques et d’analgésiques peuvent également être nécessaires.
Pour évaluer une éventuelle courbure pénienne, le patient est souvent adressé à des études d’échographie Doppler couleur. Il est important que l’urologue qui effectuera la correction chirurgicale évalue le pénis de première main. Lors de la première visite, le chirurgien examinera le patient et lui demandera de lui montrer les photos qu’il pourrait avoir du pénis en érection afin de visualiser l’entité de la courbure. Une évaluation de l’érection pénienne est nécessaire pour voir quelle position est la plus confortable pour le patient. L’examen doit être indiqué pour évaluer l’existence d’une éventuelle spongiofibrose. Le pénis du patient est inspecté pour évaluer sa capacité à avoir des érections et à éjaculer et pour évaluer sa relation avec son partenaire. Les informations sur la position choisie lors des rapports sexuels doivent être évaluées afin d’établir l’angle de rotation qui représente la moindre courbure. Des photographies classiques montrent l’étendue du pénis et la tension dorsale de l’angulation. Un pénis en érection est nécessaire pour effectuer un examen correct de la courbure du pénis. Le spécimen érectile est inspecté pour analyser l’étendue d’une éventuelle spongiofibrose.
La chirurgie reconstructive pénienne vise à corriger les déformations péniennes causées par l’accumulation de plaques fibreuses sur le pénis appelée maladie de La Peyronie, qui provoque une courbure congénitale en remplissant l’espace potentiel entre la tunique albuginée, le tissu épais entourant les corps et le corps caverneux du pénis. Celui-ci provient de la couche interne des corps et est responsable de l’érection pénienne et de la qualité de l’érection. Les anomalies des plantes péniennes peuvent provoquer des érections douloureuses, une incapacité à obtenir une pénétration adéquate, ou les deux.
La combinaison de prothèses péniennes et de correction des déformations péniennes est prescrite au fil du temps pour certaines indications chirurgicales de mauvaise réponse aux médicaments. Dans ce cas, la maladie de La Peyronie est associée à une dysfonction érectile et la même intervention chirurgicale peut être traitée simultanément. La recherche d’un traitement chirurgical efficace et sûr avec moins de complications a généré plusieurs options, et une comparaison des principales techniques chirurgicales actuellement proposées pour traiter la courbure pénienne est publiée sous la forme d’un comité d’experts de classification SID. L’apparition d’une courbure pénienne peut être gênante et avoir un impact significatif sur la vie sexuelle du patient ; elle peut également être liée à des douleurs ou à des difficultés à se livrer à des activités sexuelles. Dans ces cas, nécessitant des traitements médicaux ou chirurgicaux, dans la maladie de La Peyronie, une division claire est établie entre la phase chronique, qui survient au moins 3 à 6 mois après l’apparition ou la phase aiguë, lorsque des traitements conservateurs sont prescrits comme principale option de changement. La phase aiguë commence par l’apparition aiguë ou subaiguë des symptômes et dure jusqu’à six mois.
At our institution, before surgery, the hair is removed from the lower abdomen cranially to the level of the pubis. In the preoperative period, all patients receive 1000 units of dalteparin sodium (heparin) subcutaneously daily, the night before and the morning of surgery. Ciprofloxacin 500 mg is given before surgery and for the first week afterward. Intravenous antibiotic prophylaxis with 1 g of cefazolin is administered at the time of anesthesia induction. Before starting the penile devascularization procedure, we demineralize the patient’s arm, so we make sure that the final ischemia time will be minimized.
In the operating room, an 18-French Foley catheter is inserted, and the distal balloon is filled with 10 cc of saline, ensuring that the urethra is not deviated to the right side of the penis. We place a Fenestrated Subcutaneous Unishop (FSU) drain over the pubis to remove the urine that drains from the bladder where the penis will occlude it. We also cover the penis with Steri-Drape surgical aperture film and a sterile gauze mesh. Finally, we elevate the patient’s penis with an electric lift placed at the patient’s feet and fix it to both sides of the tibia with safety adhesive tape. As for the surgical team, we use bagged sterile Bianco gloves and maximum sterile barrier precautions.
Pour un patient présentant une courbure pénienne, voici un guide étape par étape de ce à quoi il peut s’attendre après une correction chirurgicale : Le patient doit normalement être rasé et faire un lavement la veille de l’opération et à son arrivée à l’hôpital. Des analyses préopératoires sont effectuées, des liquides intraveineux sont administrés et des antibiotiques font partie de son protocole intraveineux. Sous anesthésie, le patient s’endormira et sera en position « d’exposition ». L’exposition est un angle de 30 degrés en décubitus dorsal. Le périnée est préparé de manière stérile et un drap stérile est délicatement placé en position. L’urologue doit déjà être nettoyé et porter des gants et une blouse stérile. La position souhaitée du pénis exposé ventralement est produite de manière pratique à un angle de 45 degrés par une marque au crayon gras sur le scrotum (jonction péno-scrotale). La solution antiseptique stérilisera la surface de la peau pour l’incision proposée. Si des poils sont présents, ils seront coupés de la zone de travail.
La première incision est un « Y » vertical qui se situe à environ 1 à 1,5 cm au-dessus de la marque sur le scrotum. Ce premier mouvement permet généralement de traiter la majeure partie de l’exposition du bois. La longueur de la lame utilisée sur le n° 15 ne doit pas dépasser 5 cm ; le temps d’anesthésie permettra de garder les tempes bien coupées et de garder la vue sur la cabine ouverte. Une gaze en mousse est collée sur les pieds du lit ; cela permet de maintenir la surface stérile en place pour une utilisation ultérieure. Les longs ciseaux Metzenbaum sont utilisés pour couper sous la peau, le tout de manière stérile. Les pinces courbées sont utilisées pour ouvrir et maintenir cette zone cutanée, qui a une apparence « légère » et fantaisiste. Les pinces droites DeBakey peuvent traiter une peau d’apparence lourde. Cinq grandes pinces Mosquito peuvent traiter une tente cutanée lourde. Une fois cette exposition cutanée effectuée, la greffe alloplastique peut être vue et touchée. Les ciseaux courbes de Metzenbaum permettent de libérer le greffon des corps caverneux. Le greffon n’est coincé que dans quelques zones et se libère facilement, le saignement étant rapidement contrôlé et géré.
Pour les techniques chirurgicales, la perte de sang peropératoire est similaire. Les hématomes sont généralement observés après la chirurgie et peuvent nécessiter une évacuation chirurgicale. Une nécrose de la peau et des tissus sous-jacents, une infection, une déhiscence et une hospitalisation prolongée peuvent également survenir. Quant aux plaintes des patients, qu’ils aient subi une plicature ou une greffe, les plaintes ne différaient pas. Il n’y a pas eu d’incontinence, ni d’érections sévères en slogan au début ou à la fin de la période des patients. Une thrombose du greffon n’a pas été observée. Mais les problèmes ont persisté pendant un certain temps. Il y a eu une amélioration significative de l’érection douloureuse et de la difficulté des rapports sexuels. Une durée de suivi plus longue des patients est nécessaire pour conclure à une réelle différence dans les complications post-opératoires. Des évaluations par bandelette réactive sont utilisées pour les paramètres sanguins et urinaires requis après la plicature et la greffe. Dans les cas où une mobilisation et une tension adéquates n’ont pas été effectuées et où la dissection a été écourtée, il y a eu plus de plaintes fréquentes d’une dureté accrue du corpus sous le site de la chirurgie. Une performance d’érection complète a été maintenue chez environ 80 % des patients ayant subi une plicature pendant 10,3 mois. Selon une étude, la longueur du pénis après la plicature pénienne et l’apparence des patients sont considérablement améliorées au début et à la fin de la période. Comme on pouvait s’y attendre, les patients étaient satisfaits de l’apparence de leur pénis en état d’érection et de la restauration de l’apparence de leur pénis au repos. La suture inférieure de la peau a été retirée 30 jours plus tard.
Après le plissage, toutes les procédures se sont poursuivies par une incision en Y pour masquer la courbure sévère qui peut survenir au 6e jour (n=2), les érections étaient douloureuses. Au 22e jour postopératoire, une nécrose a été observée dans la partie supérieure de la muqueuse urétrale. Une petite section de la nécrose du gland a été débridée et la mise en place d’un stent dans l’urètre a été planifiée pour aider à la guérison. Après le retrait du stent au 28e jour, la déhiscence de 2 doigts a été détectée, révélée par la peau et les sutures sous-jacentes. Au début, les patients étaient appelés quotidiennement et suivis régulièrement. Les bords de la plaie ont été rapprochés par une suture en bourse. Il a été constaté que le tissu sous-jacent ne cicatrisait pas comme prévu. Par la suite, les tissus ne se sont pas refermés malgré l’utilisation d’un scalpel et des lambeaux tirés avec tension vers le bord extérieur du site chirurgical. Les patients ont été appelés quotidiennement et une infirmière chercheuse a pansé la plaie au début. La plaie a été débridée et des pansements sous vide ont été appliqués. De courtes périodes d’antibiotiques et des périodes de douleur de durée moyenne ont été administrées et la plaie a cicatrisé avec un écoulement séreux.
Dans toute intervention chirurgicale liée aux vaisseaux sanguins ou aux nerfs, y compris les opérations de correction de la courbure du pénis, des complications indésirables peuvent survenir. Ces complications sont extrêmement rares entre des mains expérimentées et compétentes, mais peuvent inclure les suivantes :
– Perte de longueur indésirable du pénis : il est important de considérer que la longueur du pénis est liée à la quantité de tissu qui le compose. Toute réduction de la taille des tissus du corps caverneux fournit moins de tissu de soutien au pénis et, par conséquent, le pénis semble plus court. La méthode plus générale de plicature pénienne permet de préserver toute la longueur du pénis, mais le pénis lui-même n’est pas allongé. Les incisions sont pratiquées sur le côté convexe le plus long pour créer des déchirures sur la tunique albuginée. Après avoir préparé des déchirures adéquates sur le côté ipsilatéral de chaque corps corporel, des sutures de plicature sont appliquées du côté concave et attachées. Le côté concave devient souvent légèrement plus convexe après la plicature et la longueur du pénis semble avoir augmenté. Une petite pince à septum dentelée peut être utilisée pour saisir la paroi latérale corporelle opposée au site où la plicature doit être placée et pour plier de force le corps du pénis d’un côté à l’autre. Les côtés convexes sont généralement abaissés d’environ 3 cm par segment.
Les saignements et les infections, s’ils sont graves, peuvent entraîner une cicatrice disgracieuse. Bien que cela soit rare, un chirurgien peut établir une mauvaise technique d’approximation, en particulier si des sutures de plicature insérées manuellement sont utilisées. En cas de récidive, l’élimination plus facile du tissu excessivement suturé est souvent compromise par la qualité du tissu restant. Si une procédure de reconstruction est envisagée, une greffe sera probablement nécessaire si une greffe artificielle est utilisée. Elle peut être sérieusement affaiblie ou (plus fréquemment) partiellement libérée des corps corporels sous-jacents, avec une malrotation ultérieure de la greffe ou un prolapsus dans le méat proximal. Ce déplacement peut se présenter comme une récidive de courbure soudaine et inattendue, survenant des mois ou des années après le rétrécissement. Les plicatures de suture de greffe individuelles peuvent également couper la greffe le long de voies de suture prédéterminées.
Même en l’absence de tension, tout tissu autologue malade ou endommagé qui est sutté ensemble élèvera presque inévitablement sa zone respective à mesure que le corps termine la réponse de réparation qui s’ensuit. Une telle boutonnière allongée et retardée peut laisser au patient une courbure résiduelle ou nouvelle et un prolapsus et une érosion relativement faciles du greffon. Dans ce cas, toute maladie sous-jacente qui s’étend dans le méat proximal peut limiter latéralement l’effet de raccourcissement tunique. Dans certains cas rares, la procédure relativement plus simple et auparavant moins lourde en vaisseaux sanguins, la plicature, sera préférable. Les cas où le greffon est sujet à l’érosion corporelle en raison d’une infection ou d’une inflammation ne sont pas rares. Cependant, la perte de la courbure proximale pour une longueur accrue peut s’avérer plus saine à long terme que les tissus lésés.
L’intégrité de la structure du pénis est due à l’équilibre des forces qui le maintiennent droit. Cette fonction est susceptible d’une grande diversité de métamorphoses. La base la plus textuelle comprend les conditions avec extension et dysfonction érectile pénienne réversible associée et les corps caverneux non calcifiés. De même, on s’attend à ce que toute bosse placée dans la tunique albuginée perturbe cette commission et, par conséquent, se manifeste par une courbure pénienne.
Les agents qui justifient les diverses formes de courbure pénienne sont assez diversifiés. Épidémiologiquement, l’étiologie congénitale de la courbure pénienne est responsable de jusqu’à 20 % de tous les cas de courbure pénienne qui méritent un traitement par prothèse. Ici, il est préférable d’isoler la deuxième sphère des courbures péniennes car elle couvre un large spectre de pathologies diagnostiquées. En général, la pathogénie congénitale de la courbure pénienne qui ne permet pas d’atteindre l’érection cible est confirmée par la taille considérable et le gonflement du pénis qui est géré dans des groupes d’hommes qui amènent leurs partenaires à éjaculer avec les doigts déjà à l’intérieur du vagin jusqu’à la fin de la première année de vie. Ces personnes présentent des déformations dans la région dorsale du pénis (angulé brusquement en forme de V) et le pénis s’incline vers le haut, affichant la forme d’un oiseau à capuchon (déformation « en battant de cloche »).
Le diagnostic de la courbure du pénis n’est généralement pas difficile. Cependant, certains hommes peuvent avoir une déformation pénienne (due à une cicatrice) qui dure depuis si longtemps qu’ils peuvent penser que c’est « normal » parce qu’ils ne sont pas capables d’avoir une érection d’une autre manière. Si un homme a des difficultés à plier son pénis ou que les érections sont de bonne qualité, il doit alors consulter son médecin de famille ou son urologue.
Un examen physique effectué par un médecin expérimenté dans le traitement de ces problèmes peut déterminer s’il existe une condition médicale sous-jacente à l’origine de la courbure de votre pénis ou si la capacité à profiter des rapports sexuels pourrait être améliorée par un traitement qui corrige la courbure de votre pénis.
Si un traitement est souhaité et que l’on a veillé à éviter tous les risques potentiels, le traitement de la courbure du pénis est toujours une affaire du patient lui-même. Personne n’a besoin de faire redresser son pénis s’il ne le souhaite pas. S’ils veulent en savoir plus sur les risques potentiels par rapport aux avantages du traitement, alors leur médecin de famille, leur médecin généraliste ou leur urologue local sont de bons points de départ. Si les patients le souhaitent, ils sont libres de demander à être orientés vers un urologue ayant un intérêt et une expertise particuliers dans le domaine.
Une fois le diagnostic de la maladie de La Peyronie posé, ce qui peut être fait de manière fiable sur la base des antécédents médicaux et de l’examen physique du patient, le patient peut être assuré que la maladie est résolutive. En d’autres termes, il peut compter sur le fait qu’il connaîtra une résolution complète de la phase aiguë, suivie d’une amélioration et enfin d’une stabilisation de la maladie. Pour cela, il faut attendre plusieurs mois. Cela suffit parfois, car certains patients ne sont pas gênés par la déformation du pénis. Malheureusement, le pénis n’est pas seulement un organe masculin, mais aussi un élément important des valeurs de la culture occidentale. L’incapacité d’avoir des rapports sexuels hétérosexuels est certainement un problème dans cette partie du monde, alors qu’il peut s’agir d’un problème moins grave dans d’autres parties du monde, en particulier chez les personnes âgées. C’est pourquoi divers traitements sont proposés pour cette maladie. Ces traitements peuvent être divisés en traitements chirurgicaux et conservateurs.
Les premiers comprennent des manœuvres de redressement et des modifications du pénis, le moins d’interventions destructrices possibles et la destruction ou la résection de la partie de l’albuginée à l’origine de la courbure. Ces dernières comprennent des dispositifs d’étirement et/ou de compression, des injections dans la plaque, l’iontophorèse de médicaments dans la plaque, la thérapie par ondes de choc extracorporelles de faible intensité (LI-ESWT), les thérapies au laser et l’administration de médicaments par voie orale. Les hormones ne fonctionnent pas chez les hommes. La maladie est locale, et non hormonale ou systémique. Cependant, la réponse locale est secondaire aux androgènes locaux, de sorte qu’une diminution immunohistochimique des récepteurs aux androgènes dans les fibroblastes et une augmentation des α-2-macroglobulines, qui se lient et séquestrent la testostérone, se produisent chez les patients atteints de cette maladie. De plus, les micro-ARN régulant les récepteurs aux androgènes sont considérablement régulés à la baisse dans les tissus de ces patients.
