Искривление полового члена может быть врожденным или приобретенным, из-за нескольких этиологий, таких как болезнь Пейрони, травма полового члена или врожденная хорда. Болезнь Пейрони в большинстве случаев является хроническим заболеванием, которое может иметь разрушительное воздействие на уверенность мужчин в себе. Эта патология может проявляться как простая боль во время эрекции, так и серьезные деформации полового члена, которые полностью подрывают половой акт, такие как оценочное искривление полового члена, вдавливание пещеристых тел или сильное сужение пояса полового члена. На начальной стадии заболевания первым выбором лечения являются корпоральный разрез и иссечение бляшки с последующей пересадкой линии разреза или пликацией самого протяженного разреза, что уменьшает длину полового члена. После этой начальной воспалительной фазы стандартом лечения является иссечение бляшек белочной оболочки и послеоперационный перелом тел с последующей имплантацией протеза в пределах фиброзной оболочки тела.
Болезнь Пейрони мешает пониманию секса как сексуально передаваемой активации энергии, которая происходит у пары, становясь для многих пациентов абсолютным препятствием для сексуального функционирования. Мужчины с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией, обследованные в окружной больнице Пер Траффорд (Олтринчем, Чешир, Великобритания), сообщили о более высоком уровне тревожности и/или депрессии, чем те, кто страдает диабетом. Искривление полового члена (PD) — это заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся фиброзной пролиферацией белочной оболочки и повышением ригидности полового члена во время эрекции. В результате у мужчин часто развивается деформация полового члена, сопровождающаяся болью в половом члене во время эрекции, если бляшка развивается на уровне нервно-сосудистых пучков и прогрессирующей эректильной дисфункцией, ограничивающей сексуальную близость и удовлетворение пациента. Хирургическое лечение ЭД является недавней тенденцией, использующей преимущества новых доступных педиатрических лапароскопических методов, и может проводиться при заболевании в стабильной фазе.
Искривление полового члена — это возникновение аномального изгиба полового члена, который может затруднить или сделать болезненным половой акт. Примерно 9–10 % мужчин испытывают такие симптомы. У большинства мужчин наблюдается небольшой естественный изгиб костей полового члена. Эректильная дисфункция может вызвать повышенный дискомфорт от этого состояния. Искривление является врожденным и может возникнуть в период полового созревания, когда половой член остается мягким, несмотря на это. Гипотезы включают травмы полового члена или сильную эрекцию и резкое движение в качестве возможной причины. Воспаление или накопление бляшек вдоль пещеристых тел полового члена также могут привести к искривлению.
Разрыв полового члена (перелом или сломанный ствол) и эрозия полового члена (искривление полового члена или болезнь Пейрони) поражают пещеристые тела полового члена. Внезапный разрыв белочной оболочки приводит к разрыву полового члена, как правило, в развивающихся странах. Фиброзные отложения образуются на противоположной хронической бляшке и приводят к эрозии полового члена, которая возникает в сочетании с эректильной дисфункцией и неестественным изгибом полового члена. В результате этого может возникнуть искривление полового члена во время эрекции.
Сочетание пликации или трансплантации с установкой протеза полового члена является обязательным из-за высокой коморбидности установки протеза полового члена с этими заболеваниями.
На выбор между хирургической пликацией и трансплантацией для лечения искривления полового члена могут влиять несколько факторов. Во-первых, хирург, выполняющий любую из этих процедур, должен быть компетентен в каждом типе хирургии. Пликацию полового члена обычно выполняют как специалисты, так и неспециалисты-урологи, с хорошим успехом в лечении эрегированного искривления. Компания Coloplast проводит подробные обучающие мероприятия, чтобы помочь хирургам в размещении констрикторных обертываний для пликации, но этот широко распространенный продукт не был подробно проанализирован на предмет безопасности или успеха. При использовании техники трансплантации, такой как процедуры Лю или Несбита, специалисты выполняют большинство корректирующих операций. Показатели успешности процедур трансплантации обычно превышают 80%. Для успешной трансплантации требуется больше хирургической подготовки, но эти процедуры имеют долгосрочную эффективность и могут исправить широкий спектр деформаций.
Правильное выполнение любой из этих процедур возвращает половую функцию в 95% случаев, когда мужчины изначально могли испытать полноценный половой акт. Напротив, при пликации с использованием опросника об удовлетворенности эрекцией, сообщаемого пациентом (PREQUE), в качестве руководства, после операции по пликации сексуальная функция снизилась на 42% (p < 0,0001). Вторым фактором является степень искривления полового члена. Пликация полового члена может исправить значительную кривизну, но может быть трудно выпрямить сильно изогнутый орган. Напротив, пересадка туники может дать отличные результаты эрекции, легко поддерживая жесткость и прямолинейность во время полового акта, но более твердые остаточные бляшки полового члена могут предрасполагать к перелому полового члена. Пересадка опирается на сильный эстетический результат, в то время как она не должна значительно снижать чувствительность полового члена.
Surgical correction of penile curvature is the most popular and most effective treatment for PD. The penile plication with different surgical techniques and corporal shortening procedures are utilized to correct the penile curvature depending on the severity of PD. Peyronie’s disease and congenital penile curvature are mostly treated with the penile plication surgery. Ventral penile plaque is excised partially, and the penile shortening effect of the sutures is applied on the alone or both sides of administrated neurovascular bundles for penile shortening effect during the penile plication.
Candidate patients for the plication surgery have no deformities more than 60 degrees and do not have severe hourglass deformities. This surgery can also be performed with penile prosthesis surgery for patients who have erectile dysfunction and acceptable length and girth of the gland penis. Leriche recommended more than 20 degrees of curvature for performing this surgery. Invaginating or inverting the convex side ends of the plaques is the technical purpose of the penile plication technique. Mostly 2, 4, 6, or 10 plication sutures are inserted side by side in the alignment of crura adjacent to the suspensory ligament. Frequent insertion of the plication sutures can cause the tension of the sutures and also can degenerate the blood supply of corpora cavernosa.
Процедуры трансплантации, которые пытаются выровнять разницу в длине полового члена и избежать потери обхвата, обычно чаще используются в случаях с более серьезными искривлениями полового члена. Главным недостатком этих процедур является то, что укорочение полового члена, которое может возникнуть из-за основного механизма, ответственного за искривление, уменьшается, если не полностью устраняется.
Другим недостатком является то, что трансплантаты могут рассасываться в послеоперационный период или может возникнуть искривление полового члена в противоположном направлении сразу после операции, что, как сообщается, происходит примерно у 10-30% пациентов. Из-за этих недостатков результаты процедур трансплантации, как сообщается, хуже, чем полученные после пликационной операции.
Существует много модификаций процедур трансплантации полового члена: дорсальная, дорсолатеральная и 16- или 4-точечная техника. Также нет единого мнения относительно идеального материала для трансплантата. Выбор материала для трансплантата может повлиять на успешность процедур. Протезный материал, синтетический или из собственной ткани пациента, является предпочтительным для операции по трансплантации. Протезные материалы включают стержни Furlow, дермальные, Temm, рассасывающиеся шовные стержни и силикон. В исследовании Schneider et al они сообщили, что достигли показателя успеха в 78% с помощью техники аутологичной подкожной вены. В другом исследовании Said et al, трансплантация силиконового стержня была выполнена 94 пациентам, и показатель успеха составил 70,2%.
Субъективное или объективное изменение сексуальной функции может быть основной причиной направления к субъектам с искривлением полового члена. Пациент может ссылаться на изгиб, «сужение» или укорочение полового члена, дискомфорт или боль при эрекции, а иногда и на значительную эректильную дисфункцию.
Однако небольшая степень допустимого искривления полового члена может субъективно рассматриваться как значительная и стать причиной направления. Клинический анамнез и физикальное обследование почти всегда приводят к правильной диагностике болезни Пейрони. Наиболее распространенные физические жалобы и физическое обследование пациентов с болезнью Пейрони обобщены в Таблице 1. Физического обследования обычно достаточно для диагностики, в то время как анализы крови, рентгенограммы полового члена или допплеровская ультрасонография полового члена редко требуются для этой цели.
Вероятность того, что жалобы пациентов связаны с истинной болезнью Пейрони, увеличивается, когда пациенту больше 40 лет, и пликационная операция или трансплантация кажутся очевидными в зависимости от их длины и степени искривления. Рентгенологические исследования должны быть назначены, когда есть сильное подозрение на травму полового члена у пациентов моложе 40 лет. Нестареющие субъекты, которые признаются в отклонении полового члена и имеют врожденное искривление полового члена, никогда не предъявляли подобных жалоб, когда их спрашивали. Наличие относительно мягкого подвижного вялого полового члена, который показывает отклонение как в спокойном, так и в эрегированном состоянии, не вызывает серьезных беспокойств у таких пациентов.
Это искривление полового члена во время эрекции может контролировать действия, требующие присутствия других людей, и может привести к расстройствам общения между пациентом и его окружением. Это может негативно повлиять на отношения пациентов и уровень уверенности в себе. Пациент не взаимодействует из-за страха рецидива. Тревога и стресс контролируют жизнь пациента и приводят к психологическим проблемам, которые в крайних случаях могут отрицательно сказаться на общем состоянии здоровья.
Чтобы избежать всех этих негативных последствий, следует соблюдать некоторые простые правила, чтобы гарантировать отсутствие негативных послеоперационных результатов. В случае, если врач назначил ношение давящей повязки, она должна быть с частью пояса, находящейся под давлением, чтобы расширить область применения полового члена. Ограничение активности в послеоперационном периоде соответствует желанию. Желательно не заниматься спортом в течение месяца. Пока компрессы не помогут достичь эффекта от операции, рекомендуется обычная диета, чтобы обеспечить необходимое количество необходимых витаминов и полезных микроэлементов.
Реконструктивная хирургия полового члена направлена на исправление деформаций полового члена, вызванных накоплением фиброзных бляшек на половом члене, называемых болезнью Пейрони, которая вызывает врожденное искривление путем заполнения потенциального пространства между белочной оболочкой, толстой тканью, окружающей тела, и пещеристым телом полового члена. Это происходит из внутреннего слоя тел и отвечает за эрекцию полового члена и качество эрекции. Аномалии в половых органах могут вызывать болезненные эрекции, невозможность достижения адекватного проникновения или и то, и другое.
Сочетание протезов полового члена с коррекцией деформаций полового члена назначается с течением времени при определенных хирургических показаниях к плохому ответу на лекарственные препараты. В этом случае болезнь Пейрони связана с эректильной дисфункцией, и одну и ту же хирургическую процедуру можно лечить одновременно. Поиск хирургического лечения, которое было бы эффективным и безопасным с меньшим количеством осложнений, породил несколько вариантов, и сравнение основных хирургических методов, которые в настоящее время предлагаются для лечения искривления полового члена, опубликовано в качестве комитета по классификации SID экспертной группы. Появление искривления полового члена может быть беспокоящим и оказывать значительное влияние на половую жизнь пациента; оно также может быть связано с болью или трудностями при осуществлении половой активности. В этих случаях, требующих медицинского или хирургического лечения, при болезни Пейрони устанавливается четкое разделение на хроническую фазу, которая наступает по крайней мере через 3-6 месяцев с момента вспышки, или на острую фазу, когда консервативное лечение назначается в качестве основного варианта изменений. Острая фаза начинается с лежащего в основе острого или подострого начала симптомов и длится до шести месяцев.
В нашем учреждении перед операцией волосы удаляются с нижней части живота краниально до уровня лобка. В предоперационный период все пациенты получают 1000 единиц далтепарина натрия (гепарина) подкожно ежедневно, накануне вечером и утром в день операции. Ципрофлоксацин 500 мг вводится перед операцией и в течение первой недели после нее. Внутривенная антибиотикопрофилактика 1 г цефазолина вводится во время индукции анестезии. Перед началом процедуры деваскуляризации полового члена мы деминерализуем руку пациента, чтобы убедиться, что время конечной ишемии будет сведено к минимуму.
В операционной вводится катетер Фолея 18-French, а дистальный баллон заполняется 10 см3 физиологического раствора, гарантируя, что уретра не отклоняется в правую сторону полового члена. Мы размещаем дренаж Fenestrated Subcutaneous Unishop (FSU) над лобком, чтобы удалить мочу, которая стекает из мочевого пузыря, где пенис будет его закупоривать. Мы также покрываем пенис хирургической апертурной пленкой Steri-Drape и стерильной марлевой сеткой. Наконец, мы поднимаем пенис пациента с помощью электрического подъемника, размещенного у ног пациента, и фиксируем его по обеим сторонам большеберцовой кости с помощью безопасной клейкой ленты. Что касается хирургической бригады, мы используем стерильные перчатки Bianco в пакетах и максимально стерильные барьерные меры предосторожности.
Для пациента с искривлением полового члена вот пошаговое руководство о том, чего он может ожидать от хирургической коррекции: Обычно пациенту следует предварительно побриться и сделать клизму за день до операции и по прибытии в больницу. Берутся предоперационные анализы, вводятся внутривенные жидкости, а антибиотики являются частью его внутривенного протокола. Под анестезией пациент засыпает и находится в положении «экспозиции». Экспозиция осуществляется на спине под углом 30 градусов. Промежность стерильно подготавливается, и стерильная простыня аккуратно помещается в положение. Уролог должен быть уже вымыт и надеты перчатки и стерильный халат. Желаемое положение вентрально экспонированного полового члена удобно достигается под углом 45 градусов — это отметка жирным карандашом на мошонке (пено-скротальное соединение). Антисептический раствор стерилизует поверхность кожи для предполагаемого разреза. Если волосы присутствуют, то они будут сострижены с рабочей зоны.
Первый надрез представляет собой вертикальный Y-образный разрез, который находится примерно на 1–1,5 см выше отметки на мошонке. Этот первый шаг обычно касается большей части деревянного обнажения. Длина лезвия, используемого на #15, должна быть не более 5 см; время анестезии сохранит виски подстриженными и сохранит вид из кабины открытым. Немного поролоновой марли приклеено к ножкам кровати; это сохраняет стерильную поверхность на месте для последующего использования. Длинные ножницы Метценбаума используются для разрезания под кожей, все стерильным образом. Изогнутые щипцы используются для открытия и удержания этой области кожи, которая имеет «легкий», причудливый вид. Прямые щипцы Дебейки могут работать с кожей с тяжелым внешним видом. Пять больших зажимов от комаров могут справиться с тяжелой палаткой кожи. После того, как это обнажение кожи сделано, аллопластический трансплантат можно увидеть и потрогать. Изогнутые ножницы Метценбаума используются для освобождения трансплантата из пещеристого тела. Трансплантат застревает только в нескольких местах и легко освобождается, при этом кровотечение быстро контролируется и устраняется.
Для хирургических методов интраоперационная кровопотеря аналогична. Гематомы обычно наблюдаются после операции и могут потребовать хирургической эвакуации. Также могут возникнуть некроз кожи и подлежащих тканей, инфекция, расхождение краев и длительная госпитализация. Что касается жалоб пациентов, независимо от того, была ли сделана пликация или трансплантация, жалобы не различались. Недержания мочи или сильных эрекций в раннем или позднем периоде у пациентов не наблюдалось. Тромбоза трансплантата не наблюдалось. Но проблемы сохранялись некоторое время. Было отмечено значительное улучшение болезненной эрекции и затруднений при половом акте. Для вывода о какой-либо реальной разнице в осложнениях после процедуры требуется более длительное наблюдение за пациентами. Оценки с помощью тест-полосок используются для показателей крови и мочи, необходимых после пликации и трансплантации. В случаях, когда не была сделана адекватная мобилизация и натяжение, а диссекция была сокращена, чаще возникали жалобы на повышенную твердость тела ниже места операции. Полная эрекция сохранялась примерно у 80% пациентов с пликацией в течение 10,3 месяцев. Согласно исследованию, длина полового члена после пликации полового члена и внешний вид пациентов значительно улучшаются в раннем и позднем периодах. Как и ожидалось, пациенты были удовлетворены внешним видом своего полового члена в состоянии эрекции и восстановлением внешнего вида своего полового члена в состоянии покоя. Нижний шов кожи был удален через 30 дней.
После плиссировки все процедуры продолжались через Y-образный разрез, чтобы скрыть сильное искривление, которое может возникнуть к 6 дню (n=2), эрекции были болезненными. На 22-й послеоперационный день в верхней части линии слизистой оболочки уретры наблюдался некроз. Небольшой участок некроза головки был иссечен, и была запланирована установка стента в уретру для содействия заживлению. После удаления стента на 28-й день было обнаружено расхождение шириной в 2 пальца, выявленное кожей и подлежащими швами. В ранний период пациентов вызывали ежедневно и регулярно осматривали. Края раны стягивали кисетным швом. Было обнаружено, что подлежащая ткань не заживала, как ожидалось. Впоследствии ткани не закрывались, несмотря на использование скальпеля и лоскуты, натянутые с натяжением к внешнему краю хирургического поля. Пациентов вызывали ежедневно, и медсестра-исследователь перевязывала рану в ранний период. Рана была обработана и наложены вакуумные повязки. Назначались короткие периоды антибиотиков и периоды боли средней продолжительности, и рана заживала серозными выделениями.
При любой хирургической процедуре, связанной с кровеносными сосудами или нервами, включая операции по коррекции искривления полового члена, могут возникнуть нежелательные осложнения. Эти осложнения крайне редки в опытных и умелых руках, но могут включать следующее:
— Нежелательная потеря длины полового члена: важно учитывать, что длина полового члена связана с количеством ткани, из которой он состоит. Любое уменьшение размеров ткани пещеристого тела обеспечивает меньшую поддерживающую ткань ствола, и поэтому половой член кажется короче. Более общий метод пликации полового члена позволяет сохранить всю длину полового члена, но сам ствол полового члена не удлиняется. Разрезы делаются на более длинной выпуклой стороне, чтобы создать разрывы на белочной оболочке. После подготовки адекватных разрывов на ипсилатеральной стороне каждого телесного тела накладываются швы пликации с вогнутой стороны и завязываются. Вогнутая сторона часто становится немного более выпуклой после пликации, и длина полового члена, по-видимому, увеличивается. Небольшие зубчатые щипцы для перегородки можно использовать для захвата боковой стенки тела напротив места, где будет сделана пликация, и с силой перегибать ствол полового члена из стороны в сторону. Выпуклые стороны обычно снимаются примерно на 3 см сегментарно.
Кровотечение и инфекция, если они серьезны, могут привести к некрасивому рубцу. Хотя это случается редко, хирург может установить плохую технику аппроксимации, особенно если используются вручную наложенные пликационные швы. При рецидиве более легкое удаление чрезмерно сшитой ткани часто скомпрометировано качеством оставшейся ткани. Если предполагается процедура реконструкции, то, вероятно, потребуется пересадка, если используется искусственный трансплантат. Он может быть серьезно ослаблен или (чаще) частично освобожден от нижележащих телесных тел с последующим мальротацией трансплантата или пролапсом в проксимальный носовой ход. Это смещение может представлять собой неожиданный внезапный рецидив искривления, происходящий через месяцы или годы после сужения. Отдельные пликации швов трансплантата также могут разрезать трансплантат вдоль заранее определенных шовных дорожек.
Даже при отсутствии натяжения любые аутологичные больные или поврежденные ткани, которые сшиваются вместе, почти неизбежно поднимут соответствующую область, поскольку организм завершает последующую реакцию восстановления. Такая отсроченная удлиненная петля может оставить пациента с остаточной или новой кривизной и относительно легким пролапсом и эрозией трансплантата. В этом случае любое основное заболевание, которое распространяется на проксимальный носовой ход, может латерально ограничить эффект укорочения оболочки. В некоторых редких случаях относительно более простая и ранее менее тяжелая для кровеносных сосудов процедура, пликация, будет предпочтительнее. Случаи, когда трансплантат склонен к телесной эрозии из-за инфекции или воспаления, нередки. Однако потеря проксимальной кривизны из-за увеличения длины может оказаться в долгосрочной перспективе более здоровой, чем коротко измененные ткани.
Целостность структуры полового члена обусловлена равновесием сил, которые удерживают его прямым. Эта функция подвержена огромному разнообразию метаморфоз. Наиболее текстуальная основа включает те состояния с растяжением и связанной с ним обратимой эректильной дисфункцией полового члена, а пещеристые тела не кальцинированы. Аналогично ожидается, что любая выпуклость, помещенная в белочную оболочку, нарушает эту комиссию и в результате проявится как искривление полового члена.
Факторы, которые оправдывают различные формы искривления полового члена, весьма разнообразны. Эпидемиологически врожденная этиология искривления полового члена ответственна за до 20% всех случаев искривления полового члена, которые заслуживают лечения с помощью протеза. Здесь лучше всего выделить вторую сферу искривлений полового члена, поскольку она охватывает широкий спектр диагностируемых патологий. Как правило, врожденный патогенез искривления полового члена, не позволяющего достичь целевой эрекции, подтверждается свободой значительного размера и опухания полового члена, что контролируется в группах мужчин, которые заставляют своих партнерш эякулировать, когда их пальцы уже находятся внутри влагалища, пока они не завершат первый год жизни. У этих людей наблюдаются деформации в дорсальной области полового члена (резко изогнутые с V-образной формой), и половой член наклонен вверх, демонстрируя форму птицы с капюшоном (деформация «языка колокольчика»).
Диагностика искривления полового члена обычно не вызывает затруднений. Однако у некоторых мужчин может быть деформация полового члена (из-за рубцевания), которая происходит так долго, что они могут думать, что это «нормально», потому что они не могут иметь эрекцию другим способом. Если у мужчины есть трудности с изгибом полового члена или эрекция хорошего качества, то ему следует обратиться к своему семейному врачу или урологу.
Физическое обследование врачом, имеющим опыт в лечении таких проблем, может определить, есть ли основное заболевание, вызывающее изгиб, или можно ли улучшить способность получать удовольствие от секса с помощью лечения, исправляющего изгиб полового члена.
Если лечение желательно и было уделено внимание тому, чтобы избежать всех потенциальных рисков, то лечение искривления полового члена всегда является делом самого пациента. Никому не нужно выпрямлять свой половой член, если он этого не хочет. Если они хотят узнать о потенциальных рисках и преимуществах лечения, то их основной лечащий врач, врач общей практики, семейный врач или местный уролог являются хорошими местами для начала. При желании пациенты могут попросить направить их к урологу, имеющему особые интересы и опыт в данной области.
После постановки диагноза болезнь Пейрони, что можно надежно сделать на основе истории болезни и физического обследования пациента, пациент может быть уверен, что заболевание самоизлечимо. Другими словами, он может рассчитывать на то, что у него произойдет полное разрешение острой фазы, за которым последует улучшение и, наконец, стабилизация заболевания. Для того чтобы это произошло, требуются многие месяцы ожидания. Иногда этого достаточно, так как некоторых пациентов не беспокоит деформация полового члена. К сожалению, половой член — это не только мужской орган, но и важный элемент ценностей западной культуры. Неспособность иметь прямой половой акт, безусловно, является проблемой в этой части мира, тогда как в других частях мира это может быть меньшей проблемой, особенно у пожилых людей. Вот почему предлагаются различные методы лечения этого заболевания. Эти методы лечения можно разделить на хирургические и консервативные.
Первые включают выпрямляющие маневры и модификации полового члена, минимально возможные деструктивные вмешательства и разрушение или резекцию той части альбугинеи, которая вызывает искривление. Вторые включают растягивающие и/или компрессионные устройства, инъекции в бляшку, ионтофорез лекарственных препаратов в бляшку, низкоинтенсивную экстракорпоральную ударно-волновую терапию (LI-ESWT), лазерную терапию и прием пероральных препаратов. Гормоны не действуют на мужчин. Заболевание является локальным, а не гормональным или системным. Однако локальная реакция вторична по отношению к местным андрогенам, поэтому у пациентов с этим заболеванием происходит иммуногистохимическое снижение андрогенных рецепторов в фибробластах и увеличение α-2-макроглобулин, которые связывают и секвестрируют тестостерон. Кроме того, микроРНК, регулирующие андрогенные рецепторы, значительно снижены в тканях этих пациентов.
