A ginecomastia é a proliferação anormal do tecido glandular localizado atrás da aréola nos homens e é uma condição muito comum nos humanos de todas as idades. A deformação que pode causar em toda a mama pode ser referida como “mamilos inchados”, o que é uma das razões para um grande embaraço social e graves consequências psicológicas. Pode ter um impacto negativo na autoimagem e na qualidade de vida durante a puberdade e em futuras relações amorosas. Uma das causas da ginecomastia é o desenvolvimento patológico de uma ou de ambas as glândulas mamárias, cuja causa é um desequilíbrio fisiológico entre as hormonas sexuais masculinas e femininas. Os efeitos finais do desenvolvimento sexual no homem e na mulher são condicionados pelo respectivo equilíbrio dos esteróides circulantes na corrente sanguínea.
A ginecomastia, caracterizada por desequilíbrio hormonal, necessita de ser diferenciada da pseudoginecomastia, em que o aumento das mamas masculinas é independente do aumento do tecido glandular, mas sim do tecido adiposo, e da pseudopseudoginecomastia, que é a obesidade propriamente dita, em que a camada subcutânea já apresenta hipertrofia e aumento das glândulas mamárias. Nos casos de ginecomastia, um fator importante, do ponto de vista anatómico, é a redundância cutânea associada, que objetivamente piora o resultado estético desejado. O tratamento cirúrgico desempenha, portanto, um papel fundamental no desenvolvimento de uma abordagem “conservadora” para excluir os indivíduos obesos que podem ser submetidos a técnicas de reversão e aqueles com hipertrofia mamária genuína ou hipertrofia mamária a ser corrigida.
Tanto a produção excessiva como a reduzida de testosterona, bem como o aumento dos níveis de estrogénio em comparação com a testosterona, têm sido bem associados ao início e desenvolvimento da ginecomastia. A deficiência de testosterona é um dos principais fatores que determinam o desequilíbrio hormonal da ginecomastia numa população adulta. Na ginecomastia fisiológica, como a ginecomastia puberal e a ginecomastia nos idosos, mas também em causas patológicas de ginecomastia, como as doenças hepáticas ou renais, existem reduções variáveis comuns nos níveis de testosterona. As flutuações nas concentrações séricas de estrogénio podem dar origem a ginecomastia clínica em casos isolados. Em indivíduos hipogonádicos, os níveis séricos de estrogénios também podem ser baixos, resultando numa baixa relação estrogénio/androgénio nos tecidos corporais. No entanto, isto pode levar-nos a conclusões erradas, uma vez que os níveis de estrogénio dependem não só da proporção testosterona:estrogénio, mas também da aromatização periférica. As manifestações clínicas relativamente comuns da ginecomastia puberal, que é o crescimento transitório do tecido mamário observado nos rapazes, e do desequilíbrio hormonal da ginecomastia nos idosos são observadas nos homens com alterações no equilíbrio entre a testosterona, o estradiol e o estrogénio. Os antiandrogénios, os anti-hipertensores, os medicamentos utilizados para tratar doenças cardiovasculares e os principais antineoplásicos interferem com a regulação hormonal normal. Embora estes agentes farmacêuticos tenham outras indicações primárias, relatos ocasionais de ginecomastia estão associados à sua utilização. Além disso, vários medicamentos e fármacos prescritos, bem como disruptores endócrinos ambientais, têm sido reconhecidos como causas do desenvolvimento do desequilíbrio hormonal da ginecomastia. O início gradual da ginecomastia pode estar associado a alterações significativas das proporções testosterona/estrogénio, provocadas por diversos fatores, sendo necessários tratamentos multifuncionais, incluindo terapêuticas cirúrgicas que bloqueiam a produção ou a ação do estrogénio. Será que as alterações hormonais influenciam assim tanto o desenvolvimento da ginecomastia?
Outro fator importante relacionado com o crescimento mamário nos homens é a obesidade. Os indivíduos com excesso de peso e obesos apresentam níveis mais elevados de estrogénios endógenos, dado que a estrona pode ser sintetizada no tecido adiposo. As causas do aumento mamário no homem são fenómenos complexos, sendo a principal etiologia idiopática (em cerca de 75% dos casos), embora muitos casos estejam relacionados com outros fatores, justificando a sua origem multifatorial.
Esta condição está também relacionada com o uso de alguns medicamentos; destaca-se a espironolactona, que inibe competitivamente a ligação dos androgénios ao recetor de androgénios e é também um potente inibidor da biossíntese da dihidrotestosterona. A finasterida, um inibidor da 5-alfa-redutase, é utilizada nos homens para retardar a puberdade, reduzir o tamanho da próstata e ajudar na diferenciação dos órgãos sexuais. Como resultado, os fatores de risco para a ginecomastia existem e podem ser suficientes para que o diagnóstico seja negligenciado. Outros medicamentos utilizados, mas não universalmente prescritos, como o verapamil, a cimetidina e a amlodipina, estão associados a causas de aumento mamário nos homens e, em teoria, podem ser utilizados para fins de diagnóstico. Além disso, o uso de drogas ilícitas como a canábis, heroína, anfetaminas e esteróides anabolizantes pode induzir esta doença. Existe uma associação entre a dieta inadequada na adolescência e o desenvolvimento de ginecomastia, particularmente o consumo excessivo de calorias provenientes de alimentos ricos em açúcar e compostos com alto teor de estrogénio presentes nas cadeias de fast food. A ginecomastia pode estar associada a doenças como a colestase hepática, cirrose, leucemia, insuficiência renal, miopatias, desnutrição e hipertiroidismo. Em suma, a ginecomastia é uma doença multifatorial e, por essa razão, difícil de controlar tanto do ponto de vista preventivo como terapêutico. Além disso, é possível que uma combinação de fatores genéticos e exógenos seja a causa deste fenómeno. A idade e a abordagem cirúrgica são também apontadas como potenciais fatores de risco para a progressão da ginecomastia, levando ao atraso ou à falha do tratamento. As estratégias de tratamento convencionais tendem a concentrar-se apenas nas terapias farmacológicas hormonais, na cirurgia e nos medicamentos associados.
O gene FTO foi identificado como contribuinte para a sobrevivência das células adiposas e, consequentemente, para a sua acumulação, sendo que as pessoas com variantes genéticas de suscetibilidade podem ter maior probabilidade de desenvolver ginecomastia causada pela acumulação excessiva de massa gorda. Cerca de 1 em cada 3 homens apresenta excesso de células adiposas. A predisposição para o desenvolvimento mamário precoce pode também levar a uma ginecomastia mais grave em homens jovens suscetíveis. Diversas atividades ambientais podem estimular alterações epigenéticas prejudiciais no tórax, além de aumentar as probabilidades de desenvolver cancro ao longo da vida. O crescimento mamário inicia-se normalmente nos rapazes entre os 10 e os 12 anos de idade e persiste durante 1 a 2 anos, tendendo a ser menor na idade adulta e resolvendo-se geralmente sem intervenções por volta dos 16 anos. O estrogénio é essencial como “silenciador” da puberdade, pois interrompe a formação óssea e desencadeia o fecho ósseo, que normalmente ocorre no tórax 1 ano após o início da puberdade. Na puberdade, a condição predominante é tão bem descrita e geralmente aceite que tem pouco interesse terapêutico. Além disso, a ginecomastia puberal benigna em adolescentes, identificada em vários estudos, parece ser mais uma melhoria do que um problema. Apenas os adolescentes que apresentam ginecomastia como resultado da puberdade ou cuja condição se agrava após a puberdade devem iniciar o tratamento para a ginecomastia. Para todos os outros, pode ser recomendado um plano de acompanhamento, oferecendo suporte para a ansiedade do paciente e monitorizando a evolução.
É fundamental obter um historial detalhado dos doentes com ginecomastia. Este historial deve incluir informação sobre a medicação, história social e estilo de vida, duração do início e progressão do aumento mamário, hábitos sociais e o grau de constrangimento e preocupação do doente. O exame físico para a ginecomastia inclui a inspeção e a palpação. É também útil para avaliar a densidade do tecido mamário e para o diagnóstico de possível carcinoma. A investigação diagnóstica visa principalmente excluir as causas secundárias de ginecomastia. Frequentemente, um aumento ligeiro, indolor e bilateral das mamas é fisiológico, e tranquilizar o doente é suficiente. Nos casos sintomáticos ou com nódulo mamário palpável, pode ser realizada uma mamografia ou ecografia para excluir o cancro da mama e também para diferenciar a presença de tecido glandular do tecido adiposo da mama. O historial clínico disponível pode ajudar a distinguir a ginecomastia fisiológica da ginecomastia patológica. Quanto maior for a pontuação do doente numa lista de verificação de sinais e sintomas patológicos, maior será a probabilidade de se tratar de ginecomastia patológica. O diagnóstico baseia-se no exame físico e/ou em exames de imagem ou laboratoriais disponíveis. O tratamento da ginecomastia pode ser cirúrgico ou não cirúrgico. O tratamento pode visar o alívio dos sintomas, a alteração do aspeto ou a normalização dos níveis hormonais.
Para a maioria dos doentes, a ginecomastia visível é o principal motivo para procurar ajuda médica. Especialmente no caso do aumento mamário na puberdade, a falta de resposta ao tratamento pode ser a principal justificação para a cirurgia. Num plano de tratamento individualizado, a causa subjacente, os potenciais factores de risco para a ginecomastia, os níveis hormonais e a progressão ou involução do aumento mamário devem ser tidos em conta. Este deve ser discutido com o doente. É importante fornecer apoio e informação adequada sobre as opções de tratamento, limitações, fatores de risco e benefícios da ginecomastia. O acompanhamento médico contínuo e o apoio a este grupo vulnerável de doentes são indispensáveis.
A gestão das causas do aumento mamário nos homens é complexa, e a literatura disponível sobre a fisiopatologia da ginecomastia apresenta muitas lacunas. Assim, o tratamento da ginecomastia nos doentes é desafiante, não existindo diretrizes claras para orientar as decisões terapêuticas. Perante estas lacunas no conhecimento sobre os mecanismos fisiopatológicos e associados à ginecomastia, é importante realizar estudos longitudinais de resultados pós-tratamento para examinar os efeitos a longo prazo do adiamento de opções terapêuticas específicas. Além disso, estudos de avaliação da deformidade e de reconstrução estética pós-ginecomastia têm enfatizado a falta de investigação sobre o impacto psicossocial da ginecomastia em doentes antes e depois da cirurgia, e a extensão da depressão em casos de ginecomastia necessita de ser mais explorada no contexto social. As alterações fisiopatológicas na ginecomastia estão relacionadas tanto com a depressão como com a gravidade da doença.
Em primeiro lugar, observa-se o crescente interesse nas vantagens de uma abordagem multiespecializada, combinando o conhecimento dos cirurgiões plásticos e dos endocrinologistas em relação à cirurgia da ginecomastia e à avaliação do doente. Na nossa experiência, a combinação deste conhecimento sobre as anormalidades hormonais e a cirurgia plástica artística para o contorno corporal no tratamento da ginecomastia foi extremamente benéfica para a obtenção de uma visão completa do paciente, tanto do ponto de vista da saúde como da estética. Em segundo lugar, é necessário avaliar as pessoas com ginecomastia em termos do padrão crónico dos seus impactos físicos, psicológicos e sociais, de forma a desenvolver uma abordagem mais multidimensional ou holística, considerando o impacto potencial. Em terceiro lugar, existem muitos equívocos e incertezas relativamente à ginecomastia; por conseguinte, é imperativo utilizar diferentes recursos para desenvolver uma avaliação abrangente das pessoas com ginecomastia, incluindo indivíduos selecionados de diferentes países, línguas e culturas, em conjunto com profissionais de saúde. Os pontos de vista dos doentes tornam-se evidentes ao analisarmos as comparações. Os principais desafios para o progresso bem-sucedido nestas direções futuras são o forte estigma e a frequente falta de apoio e validação do público em geral em relação aos doentes com ginecomastia, o que exige um esforço coordenado de múltiplas partes interessadas para ser resolvido.
