Chirurgische Techniken bei Fettleibigkeit

Fettleibigkeit ist das größte Problem unserer Zeit. Viele Menschen leiden darunter. Dennoch gibt es viele Behandlungsmöglichkeiten für diese Krankheit. Eine medikamentöse Behandlung zur Gewichtsabnahme reicht im Allgemeinen nicht aus. Die chirurgische Behandlung ist zur Hauptstütze der Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit geworden. Zu diesem Zweck wurden in den letzten 60 Jahren einige chirurgische Techniken eingesetzt. Roux-en-Y-Magenbypass, Schlauchmagen, verstellbares Magenband und biliopankreatische Diversion sind die derzeit am häufigsten durchgeführten chirurgischen Eingriffe.

All of these procedures can be performed laparoscopically. Reduced food intake and early satiety due to a decrease in stomach volume by surgery and impaired absorption due to bypass lead to significant weight loss. In this article, we explore these treatment. First of all, we give information about obesity. After that, we examine which surgical techniques for obesity are available and what are these.

Was ist Fettleibigkeit?

Die Sterblichkeit durch Fettleibigkeit ist in den letzten Jahren zu einem epidemischen Problem geworden. Außerdem ist sie nach dem Rauchen die zweithäufigste vermeidbare Todesursache. In Tabelle 1 können Sie die Veränderungen der Zahl der Menschen sehen, die im letzten Jahrzehnt an Fettleibigkeit leiden.

Tisch 1: Die Fettleibigkeit im letzten Jahrzehnt eindämmen

Wenn wir uns Tabelle 1 ansehen, können wir leicht einen Anstieg der Fettleibigkeit erkennen. Von schlechten Essgewohnheiten bis hin zu sitzender Lebensweise spielen viele Gründe bei der Fettleibigkeit eine Rolle. Wie berechnet man also die Fettleibigkeit?

Berechnung der Fettleibigkeit

Wie berechnet man Fettleibigkeit? Die Antwort auf diese Frage ist ganz einfach. Unten sehen Sie, wie man Fettleibigkeit berechnet. Sie können diese Formel ganz einfach selbst anwenden.

Tisch 2 Berechnung der Fettleibigkeit

Wenn jemand beispielsweise 85 kg wiegt und 1,75 m lang ist, ergibt sich die folgende Fettleibigkeitsberechnung:

BMI = Gewicht (kg) / Größe im Quadrat (m²) BMI = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8

Dieser Berechnung zufolge fällt er/sie in die Kategorie Übergewicht.

Die metabolischen Auswirkungen von Fettleibigkeit

Aufgrund des erhöhten BMI treten häufig einige Krankheiten auf, die als „Metabolische Syndrome“ bezeichnet werden. In diesem Fall steigt das kardiovaskuläre Risiko um das Dreifache. Da viele Krankheiten von den metabolischen Auswirkungen der Fettleibigkeit abhängen, treten viele Krankheiten auf. Im Folgenden sind einige Beispiele aufgeführt:

• Arthrose
• Typ-1-Diabetes
• Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
• Angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom (CCHS)
• Hypertonie
• Kolelitazis
• Einige Arten von Krebs
• Migräneartiger Kopfschmerz
• Erhöhtes Sterberisiko

Also, %90 of patients can have Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and steatohepatitis is in %25 of them. With weight loss, many patients recover. In addition, the life expectancy of men patients aged 21, having morbid obesity, is lower than 12 years normal person. In women, this time is nine years.

Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten bei krankhafter Fettleibigkeit

Fettleibigkeit ist nicht nur eine körperliche Krankheit, sie verursacht auch viele psychische Erkrankungen. Daher ist der Kampf gegen Fettleibigkeit wichtig. Obwohl mit nicht-chirurgischen Methoden eine Gewichtsabnahme erreicht werden kann, werden 66% der Patienten innerhalb von 24 Monaten wieder fettleibig. Die Einhaltung der Diät durch den Patienten während der medizinischen Behandlung kann Aufschluss über die Compliance des Patienten nach der chirurgischen Behandlung geben. Die chirurgische Option ist bei der Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit in den Vordergrund gerückt, da sie aufgrund von Komorbiditäten zu frühen Todesfällen führt und epidemische Ausmaße angenommen hat.

Die chirurgische Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit wird als bariatrische Chirurgie bezeichnet. Adipositaschirurgie sorgt für langfristigen dauerhaften Gewichtsverlust, verhindert viele Begleiterkrankungen und erhöht die Überlebenschancen durch die Reduzierung der metabolischen Auswirkungen von Fettleibigkeit. Nachhaltiger Gewichtsverlust kann nur durch bariatrische Chirurgie erreicht werden. Durch bariatrische Chirurgie wird Übergewicht um mehr als 50 % reduziert.

Die chirurgische Behandlung ist Teil eines bariatrischen Programms mit langfristiger Nachsorge und Evaluierung. Bei der Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit ist die Operation eine Säule eines multidisziplinären Ansatzes. Die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung sind bei Patienten mit guter Motivation, geschulten Patienten, die an multidisziplinären Evaluierungen teilnehmen, und bei Patienten, bei denen eine medizinische Behandlung fehlgeschlagen ist, besser. Drogenmissbrauch ist eine eindeutige Kontraindikation für eine Operation. Die Anforderungen für die bariatrische Chirurgie wurden 1991 in den Konsensentscheidungen des US-amerikanischen National Institute of Health (NIH) festgelegt.

Die häufigsten bariatrischen chirurgischen Eingriffe

Restriktiv (restriktiv)

• Laparoskopisches verstellbares Magenband (LAGB)
• Schlauchmagenoperation (SG)
• Vertikale Bandgastroplastie (VBG)

Absorptionsstörer

• Biliopankreatische Diversion (BPD)
• Jejunoilealer Bypass (JIB)

Kombinierte restriktive und malabsorptive

• Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB)
• Duodenal Switch (DS) mit BPD

Die Wirkmechanismen bariatrischer chirurgischer Eingriffe sind das Ergebnis komplexer Wechselwirkungen zwischen Malabsorption und Magenresektion sowie hormonellen und neuronalen Signalen, die Hunger und Sättigung beeinflussen. In einer Metaanalyse berichteten Buchwald et al. über Verbesserungsraten bei Diabetes durch bariatrische Chirurgie von 56,7%, 79,7%, 80,3% und 95,1% für verstellbares Magenband (AGB), Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) und biliopankreatische Diversion-Duodenal Switch (BPD-DS). Eine vollständige Diabetes-Remission wurde bei 78% der Patienten beobachtet. Das Lipidprofil verbessert sich bei 70% der Patienten nach bariatrischer Chirurgie. Gesamtcholesterin, LDL und Triglyceride sanken, während keine signifikante Veränderung bei HDL berichtet wurde. Die Sterblichkeitsraten bei bariatrischen chirurgischen Eingriffen entsprechen denen bei kleineren intraabdominalen Operationen wie der laparoskopischen Cholezystektomie (0,3 – 0,61 TP3T).

Die bariatrische Chirurgie geht auf die 1950er Jahre zurück, als absorptionsreduzierende Operationen zur Behandlung schwerer Hyperlipidämiesyndrome durchgeführt wurden. Alle bariatrischen chirurgischen Eingriffe werden meist laparoskopisch durchgeführt. Die am häufigsten durchgeführten bariatrischen chirurgischen Eingriffe sind RYGB, SG und AGB.

Laparoskopischer Roux-en-Y-Magenbypass (LRYGB)

Es handelt sich um die am häufigsten angewandte volumenbeschränkende (restriktive) Methode. LRYGB gilt als Goldstandard in der chirurgischen Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit, da es einen langfristigen dauerhaften Gewichtsverlust ermöglicht und eine akzeptable Morbidität und Mortalität aufweist. Die Magenbypass-Methode in der bariatrischen Chirurgie wurde erstmals von Edward E. Mason eingeführt. Bei dieser Methode wird 90% des Magenvolumens reduziert und durch Umgehen des Zwölffingerdarms eine Malabsorption erreicht.

Das Hauptverfahren bei dieser Technik besteht darin, einen kleinen Magenbeutel (<20 ml) zu schaffen, der proximal vollständig vom Magen getrennt ist (Abbildung 1). Bei der Gastrojejunostomie kann das Roux-Bein vor den Dickdarm und Magen, vor den Dickdarm und hinter den Magen oder hinter den Dickdarm und Magen gezogen werden. Bei der Gastrojejunostomie können transorale Zirkularstapler, lineare Stapler, manuelle Nähte oder transgastrische Zirkularstaplertechniken verwendet werden. Die Länge des biliopankreatischen Beins beträgt 50 cm distal des Treitz-Bandes und die Länge des Roux-Beins beträgt 100–150 cm.

Wie wird es durchgeführt?

Der Magen wird mit einem linearen Klammergerät (60 mm lang und 3,8 mm dick) 3-5 cm distal des ösophagogastralen Übergangs senkrecht zur kleinen Kurvatur durchtrennt und dann wird der Magensack geformt, indem der Schnitt in Richtung des Empfindungswinkels vollendet wird. Die postoperative Flüssigkeitszufuhr und ausreichende Urinausscheidung sind sehr wichtig. Die postoperative Nachuntersuchung in der 3. Woche, im 3. Monat, im 6. Monat und im 1. Jahr sollte sich auf die Ergebnisse und Nährstoffmängel konzentrieren.

Diese Patienten verlieren innerhalb eines Jahres nach der Operation 60-80% ihres Übergewichts. Dementsprechend verbessern sich auch die Begleiterkrankungen deutlich. Die Mortalität liegt bei <1% und die Morbidität bei 15%. Postoperative Komplikationen wie Leckage (1-2%), Stenose (1-19%), Dünndarmverschluss-innere Hernie (7%) und ein Randgeschwür (3-15%) können auftreten. Da es zu einer langen segmentalen Nekrose führen kann, ist bei einem möglichen Darmverschluss ein dringender chirurgischer Eingriff erforderlich. RTGB ist wirksamer als LAGB, insbesondere bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes und Symptomen einer rezidivierenden gastroösophagealen Erkrankung (GERD).

Ärmel Gastrektomie (Vertikale Gastrektomie)

Die Schlauchmagenoperation (SG) wurde zunächst als restriktive Komponente der DS-Operation eingeführt. Bei Patienten mit extremer Fettleibigkeit und DS-Risiko wird in der Anfangsphase allein mit SG ein ausreichender Gewichtsverlust erreicht. Diese Methode wird als risikoreduzierende Methode bei Hochrisikopatienten, die keine Langzeitoperationen vertragen, in die Praxis umgesetzt. Die laparoskopische Schlauchmagenoperation (LSG) hat sich zu einem sicheren und wirksamen primären bariatrischen chirurgischen Verfahren entwickelt, das bei Chirurgen und Patienten sehr beliebt ist und immer häufiger angewendet wird. Die LSG macht 5% aller bariatrischen chirurgischen Verfahren aus und die Zahl der Patienten steigt rapide an.

Bei dieser Methode entsteht ein schmaler röhrenförmiger Magen (Abbildung 2). Nachdem die große Kurvatur 2–3 cm proximal des Pylorus bis zum His-Winkel freigelegt wurde, wird die Magenresektion durchgeführt. Dabei werden Gewebeklammern von 4,5 mm (dick) im Antrum und 3,8 mm (mittel) in den übrigen Magenanteilen verwendet. Um einen großen Fundusbeutel zu belassen, sollte die hintere Dissektion sehr gut durchgeführt werden, damit der sensorische Winkel sichtbar ist.

Wenn die seitliche Traktion des Magens nicht gut ist, kann sich eine spiralförmige Resektionslinie bilden. Um das Risiko einer Leckage zu verringern, sollte vor dem Abfeuern des letzten Klammergeräts 1 cm Magenserosa am linken Rand der Klammerkartusche sichtbar sein. Nach der Resektion werden Leckagen und Blutungen in der Klammergerätlinie mit einem Endoskop überprüft.

Wie wird es durchgeführt?

Das Omentum wird an die Nahtlinie genäht, um im Falle eines möglichen Lecks eine potenzielle Barriere zu schaffen. Durch das Nähen des Omentums oder des Magenfetts wird der Schlauch fixiert und eine Biegung des Magens durch die Incisura angularis verhindert. LSG soll einen schlankmachenden Effekt haben, da es restriktiv ist, Ghrelin senkt und die Hormone PYY und GLP-1 erhöht, wodurch die Nahrung schnell nach distal gelangt. LSG wird bei extremer Fettleibigkeit und Patienten mit einem BMI von <50 kg/m2 bevorzugt, die diese Methode wünschen. Bei der systemischen Untersuchung von 2500 Patienten (durchschnittlicher BMI: 51,2 kg/m2), bei denen diese Methode angewendet wurde, betrug der durchschnittliche Gewichtsverlust 551 TP3T, die Komplikationsrate 81 TP3T und die Sterblichkeitsrate 0,191 TP3T.

Während bei LSG eine Diabetes-Remission von 66,2% berichtet wurde, benötigen 15% der Patienten möglicherweise einen neuen bariatrischen Eingriff (22,23). LSG ist eine häufig bevorzugte Methode zur Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit geworden, allein oder in Kombination mit anderen Methoden. Die wichtigste Komplikation ist eine Leckage (2%), die häufig in der Nähe des His-Winkels auftritt. Zu den Ursachen einer Leckage gehören die Platzierung der letzten Klammernaht in der Nähe der Speiseröhre, eine Stenose der Incisura angularis und eine Biegung des röhrenförmigen Magens. GERD tritt bei 26% der Patienten nach LSG auf. Im Fall einer refraktären GERD sollte die Revisionsoperation durchgeführt werden.

Laparoskopisch verstellbares Magenband (LAGB)

Die FDA-Zulassung für LAGB in den USA liegt seit 2001 vor. Diese Methode erreicht Gewichtsverlust durch Reduzierung der Nahrungsaufnahme mit ihrer vollständig restriktiven Wirkung. Ein 25-30 cm großes Reservoir wird proximal geschaffen, indem ein aufblasbares Silikonband 3 cm unterhalb des ösophagogastralen Übergangs um den Magen gewickelt wird. Am anderen Ende des Bandes befindet sich ein Port unter der Haut (Abbildung 3). Das Kaliber der Magenöffnung kann verändert werden, indem das Silikonband unter Durchleuchtungskontrolle mit Serum gefüllt und entleert wird. Das Band wird zunächst vollständig entleert platziert. Da Bandprolaps und Erosionen seltener sind, hat sich die Pars flaccida-Technik als Standard etabliert.

Da die LAGB-Methode häufige Nachuntersuchungen erfordert, sollte sie bei Patienten angewendet werden, die in der Nähe von Krankenhäusern wohnen. Den Patienten werden nach der Operation nur Multivitaminpräparate empfohlen. Die Anpassung des Bandes ist ebenso wichtig wie die Operation. Bei dieser Methode ist ein Gewichtsverlust von 0,5 kg pro Woche ideal. Die Patienten verlieren 7–8 Jahre nach der Operation 58–60% ihres Übergewichts. Komplikationen und Sterblichkeitsraten sind im Vergleich zu malabsorptiven Techniken geringer. Prolaps (3%), Verrutschen (<3%), Banderosion (1–2%) und Port- und Schlauchkomplikationen (5%) können auftreten. Obwohl die hohe Reoperationsrate der wichtigste Nachteil ist, ist diese Technik in den USA immer noch beliebt.

Biliopankreatikische Diversion und Duodenal Switch (BPD-DS)

Die biliopankreatische Diversion und der Duodenal Switch (BPD-DS) werden häufig als Duodenal Switch (DS)-Operation bezeichnet. Diese Technik ist eine Modifikation der ursprünglichen biliopankreatischen Diversion, die 1979 von Scapinaro (28) beschrieben wurde. Die drei Hauptkomponenten dieser Technik sind die Bildung eines Schlauchmagens unter Erhalt des Pylorus, die distale ileoileale Anastomose und die proximale duodenoileale Anastomose. Wie beim RYGB werden bei dieser Methode drei Darmschenkel gebildet. Die Nahrung gelangt durch einen Schenkel (Roux-Schenkel), die Verdauungsflüssigkeiten (Galle) durch einen Schenkel (biliopankreatischer Schenkel) und die Nahrung und die Verdauungsflüssigkeiten durch den gemeinsamen Schenkel.

Bei der BPD-DS-Operation wird die kleine Magenkrümmung entfernt und der Pylorus bleibt erhalten, während bei der ursprünglichen Operation von Scapinaro der Pylorus durch eine distale Magenresektion entfernt wird. Bei beiden Techniken beträgt der Magenbeutel 250 ml und durch eine Roux-en-Y-Rekonstruktion des distalen Darms wird eine Malabsorption verursacht.

Das Hauptbein wird 50–100 cm, das Verdauungsbein 250 cm und das biliopankreatische Bein 100 cm proximal von der Ileozökalklappe verbunden. Da der Pylorus bei der BPD-DS-Technik geschützt wird, treten Komplikationen wie Kreis, Dumping und Randgeschwüre seltener auf. Gleichzeitig kann diese Methode schrittweise durchgeführt werden, um Komplikationen zu reduzieren. Wenn mit LSG kein ausreichender Gewichtsverlust erreicht werden kann, wird nach 6–12 Monaten eine BPD durchgeführt. Die Glukosekontrolle mit der BPD-DS-Operation ist bei stark fettleibigen Patienten mit Typ-2-Diabetes besser als eine medikamentöse Behandlung.

Auswirkungen von BPD-DS

Obwohl die Technik gut beschrieben ist und ein effektiver Gewichtsverlust erreicht wird, wird das BPD-DS-Verfahren nicht häufig durchgeführt. Während SG einen frühen Gewichtsverlust ermöglicht, ist eine beeinträchtigte Fettaufnahme für den langfristigen Gewichtsverlust verantwortlich. Gleichzeitig erhöhen verringertes Ghrelin und erhöhtes Peptid-YY auch den Gewichtsverlust bei BPD-DS. Daher können hormonelle Veränderungen sowie mechanische Veränderungen für den Gewichtsverlust bei dieser Technik verantwortlich sein.

Die operative Mortalität liegt bei etwa 1%. Postoperative Komplikationen ähneln denen bei RYGB. Patienten benötigen postoperativ hohe Dosen an Vitamin- und Mineralstoffpräparaten. Die Komorbiditäten bessern sich nach BPD-DS hervorragend. 92% der Diabetiker und 90% der Schlafapnoe-Patienten erholen sich vollständig, während 80% der Asthmatiker ihre Medikamentendosis reduzieren.

Beim Vergleich von BPD-DS mit RYGB bei extrem adipösen Patienten lagen die Verbesserungsraten bei Typ-II-Diabetes (100% und 60%), Hypertonie (68,0% und 38,6%) und Dyslipidämie (72,0% und 26,3%) zugunsten von BPD-DS, während die Verbesserung der GERD bei RYGB höher war (76,9% und 48,57%). Eine Vitaminergänzung zur Vorbeugung einer postoperativen Mangelernährung erfordert eine engmaschige Nachsorge.

Diese Methode kann bei extremer Fettleibigkeit empfohlen werden, bei Patienten, die nach restriktiven Methoden keinen Sport treiben und keine Diät einhalten können, und bei Patienten, bei denen nach erfolglosen vorherigen Methoden eine Revisionsoperation erforderlich ist. Diese Methode sollte nicht bei Patienten angewendet werden, die nicht engmaschig überwacht werden können, deren Einkommen nicht für eine Vitaminzufuhr ausreicht und bei Patienten mit einem früheren Kalzium-, Eisen-, Vitamin- und Mineralstoffmangel. Darüber hinaus sind vertikale Bandgastroplastie (VBG), laparoskopischer Mini-Magenbypass (LMGB) und laparoskopische Faltung mit großer Kurvatur (LBKP) weniger gebräuchliche Methoden in der Adipositaschirurgie.

ABSCHLUSS

Die bariatrische Chirurgie gilt als die effektivste Methode zur langfristigen Gewichtsabnahme bei Patienten mit krankhafter Fettleibigkeit. Die bariatrische Chirurgie verbessert Stoffwechselstörungen wie Typ-2-Diabetes, Dyslipidämie und Bluthochdruck. Diese positiven Effekte treten sowohl infolge endokriner Veränderungen als auch infolge der Gewichtsabnahme auf. Dadurch sinkt die Sterblichkeitsrate der Patienten. All diese positiven Effekte können durch eine sorgfältige Patientenauswahl noch weiter verstärkt werden. Derzeit werden vier wichtige bariatrische Verfahren (LRYGB, LSG, LAGB und BPD-DS) sicher und effektiv auf kostengünstige und minimalinvasive Weise durchgeführt. Weitere Informationen zur bariatrischen Chirurgie in der Türkei finden Sie unter Kontaktieren Sie Zaren Health.