Técnicas Quirúrgicas para la Obesidad

La obesidad es el problema más vulnerable de nuestra era. Y mucha gente lo sufre. Sin embargo, existen muchos tipos de tratamiento para esta enfermedad. El tratamiento médico para bajar de peso suele ser insuficiente. La cirugía se ha convertido en el pilar del tratamiento de la obesidad mórbida. Para ello se han utilizado algunas técnicas quirúrgicas en los últimos 60 años. El bypass gástrico en Y de Roux, la gastrectomía en manga, la banda gástrica ajustable y la derivación biliopancreática son los procedimientos quirúrgicos actuales que se realizan con mayor frecuencia.

All of these procedures can be performed laparoscopically. Reduced food intake and early satiety due to a decrease in stomach volume by surgery and impaired absorption due to bypass lead to significant weight loss. In this article, we explore these treatment. First of all, we give information about obesity. After that, we examine which surgical techniques for obesity are available and what are these.

¿Qué es la obesidad?

La mortalidad por obesidad se ha convertido en los últimos años en un problema epidémico. Además, ocupa el segundo lugar en enfermedades prevenibles provocadas por la mortalidad después del tabaquismo. En la Tabla 1, puede ver los cambios en las personas que tienen obesidad en la última década.

Mesa 1: El riesgo de la obesidad en la última década

Cuando miramos la tabla 1, podemos ver fácilmente un aumento en la obesidad. Desde malos hábitos alimentarios hasta un estilo de vida sedentario, muchas razones influyen en la obesidad. Entonces, ¿cómo calcular la obesidad?

Calculando la obesidad

¿Cómo calcular la obesidad? La respuesta a esta pregunta es bastante fácil. A continuación puedes ver el cálculo de la obesidad. Puedes aplicar fácilmente esta fórmula tú mismo.

Mesa 2 Calculando la obesidad

Por ejemplo, si uno pesa 85 kg y mide 1,75 m de longitud, el cálculo de la obesidad se muestra a continuación;

IMC = peso (kg) / altura al cuadrado (m²) IMC = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8

Según este cálculo, se encuentra en la categoría de peso elevado.

El efecto metabólico de la obesidad

Debido al aumento del IMC, son frecuentes algunas enfermedades definidas como “Síndromes Metabólicos”. En este caso, el riesgo cardiovascular se triplica. Ya que dependiendo del efecto metabólico de la obesidad se producen muchas enfermedades. Por ejemplo, estas enfermedades se encuentran a continuación, respectivamente;

• Osteoartritis
• Diabetes tipo 1
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
• Síndrome de hipoventilación central congénita (SCHS)
• Hipertensión
• Kolelitiazis
• Algunos tipos de cáncer
• Dolor de cabeza tipo migraña
• Mayor riesgo de mortalidad

Also, %90 of patients can have Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and steatohepatitis is in %25 of them. With weight loss, many patients recover. In addition, the life expectancy of men patients aged 21, having morbid obesity, is lower than 12 years normal person. In women, this time is nine years.

Opciones de tratamientos quirúrgicos en la obesidad mórbida

La obesidad no es sólo una enfermedad física, también ocurre muchas enfermedades psicológicas. Por eso, luchar contra la obesidad es importante. Aunque la pérdida de peso se logra con métodos no quirúrgicos, el 66% de los pacientes vuelve a sufrir obesidad en un corto período de 24 meses. El cumplimiento de la dieta por parte del paciente durante el tratamiento médico puede formar una opinión sobre el cumplimiento del paciente después del tratamiento quirúrgico. La opción quirúrgica ha pasado a primer plano en el tratamiento de la obesidad mórbida ya que provoca muertes prematuras por comorbilidades y se ha vuelto epidémica.

El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida se llama cirugía bariátrica. Cirugía bariátrica proporciona una pérdida de peso permanente a largo plazo, previene muchas comorbilidades y aumenta la supervivencia al reducir los efectos metabólicos de la obesidad. La pérdida de peso sostenible se logra únicamente con la cirugía bariátrica. La cirugía bariátrica proporciona una reducción del exceso de peso de más del 50%.

El tratamiento quirúrgico es parte de un programa bariátrico con seguimiento y evaluaciones a largo plazo. En el tratamiento de la obesidad mórbida, la cirugía es un pilar de un abordaje multidisciplinar. Los resultados del tratamiento quirúrgico son mejores en pacientes con buena motivación, pacientes educados que participan en evaluaciones multidisciplinarias y pacientes en los que el tratamiento médico ha fracasado. El abuso de sustancias es una contraindicación definitiva para la cirugía. Los requisitos para la cirugía bariátrica se establecieron en las decisiones de consenso del Instituto Nacional de Salud (NIH) de EE. UU. en 1991.

Los procedimientos quirúrgicos bariátricos más comunes.

Restrictivo (restrictivo)

• Banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL)
• Gastrectomía en manga (SG)
• Gastroplastia con banda vertical (VBG)

disruptor de absorción

• Desviación biliopancreática (DBP)
• Bypass yeyunoileal (JIB)

Combinación restrictiva y malabsortiva.

• Bypass gástrico en Y de Roux (BRY)
• Interruptor duodenal (DS) con BPD

Los mecanismos de acción de los procedimientos quirúrgicos bariátricos son el resultado de interacciones complejas de malabsorción y resección gástrica, así como de señales hormonales y neuronales que afectan el hambre y la saciedad. En un metanálisis, Buchwald et al. informaron tasas de mejoría en la diabetes con cirugía bariátrica como 56.7%, 79.7%, 80.3% y 95.1% para banda gástrica ajustable (AGB), bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y derivación biliopancreática-desviación duodenal (BPD). -DS), respectivamente. Se observó una remisión completa de la diabetes en 78% de pacientes. El perfil lipídico mejora en 70% de pacientes después de cirugía bariátrica. El colesterol total, el LDL y los triglicéridos disminuyeron, mientras que no se informaron cambios significativos en el HDL. Las tasas de mortalidad en los procedimientos de cirugía bariátrica son iguales a las de operaciones intraabdominales menores como la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%).

La cirugía bariátrica se remonta a la década de 1950, cuando se realizaban operaciones reductoras de la absorción para el tratamiento de síndromes de hiperlipidemia grave. Todos los procedimientos quirúrgicos bariátricos se realizan principalmente por vía laparoscópica. Los procedimientos quirúrgicos bariátricos que se realizan con más frecuencia son RYGB, SG y AGB.

Bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux (LRYGB)

Es el método de restricción de volumen (restrictivo) más comúnmente aplicado. El LRYGB se considera el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida porque proporciona una pérdida de peso permanente a largo plazo y tiene una morbilidad y mortalidad aceptables. El método de bypass gástrico en cirugía bariátrica fue introducido por primera vez por Edward E. Mason. En este método, se reduce el 90% del volumen del estómago y se logra la malabsorción evitando el duodeno.

El procedimiento principal de esta técnica es crear una bolsa gástrica de pequeño volumen (<20 ml) completamente separada del estómago en sentido proximal (Figura 1). Para la gastroyeyunostomía, la pierna de Roux se puede levantar por delante del colon y el estómago, por delante del colon y por detrás del estómago, o por detrás del colon y el estómago. Para la gastroyeyunostomía se pueden utilizar técnicas de grapadora circular transoral, grapadora lineal, sutura manual o grapadora circular transgástrica. La longitud de la pierna biliopancreática es 50 cm distal al ligamento de Treitz y la longitud de la pierna de Roux es 100-150 cm.

¿Cómo realizarlo?

El estómago se corta con una grapadora lineal (60 mm de largo y 3,8 mm de espesor) 3-5 cm distal a la unión esofagogástrica perpendicular a la pequeña curvatura y luego se forma la bolsa completando el proceso de corte hacia el ángulo de sensación. El soporte posoperatorio de líquidos y la producción adecuada de orina son muy importantes. El seguimiento postoperatorio a la 3.ª semana, 3.º mes, 6.º mes y 1.º año debe centrarse en los resultados y la deficiencia nutricional.

Estos pacientes pierden entre 60 y 801 TP3T de su exceso de peso dentro de 1 año después de la operación. En consecuencia, también se mejoran significativamente las enfermedades comórbidas. La mortalidad es <1% y la morbilidad es 15%. Pueden ocurrir complicaciones posoperatorias como fuga (1-2%), estenosis (1-19%), obstrucción del intestino delgado-hernia interna (7%) y una úlcera marginal (3-15%). Dado que puede provocar una necrosis segmentaria prolongada, se requiere una intervención quirúrgica urgente cuando se considera una obstrucción intestinal. RTGB es más eficaz que LAGB, especialmente en el tratamiento de la DM tipo 2 y los síntomas de la enfermedad gastroesofágica recurrente (ERGE).

Manga Gastrectomía (Gastrectomía vertical)

La gastrectomía en manga (SG) se introdujo por primera vez como el componente restrictivo de la cirugía DS. En pacientes súper obesos y en quienes el síndrome de Down presenta riesgo, se logra una pérdida de peso suficiente en el período inicial con SG sola. Este método ha entrado en aplicación práctica como método de reducción de riesgos en pacientes de alto riesgo que no pueden tolerar procedimientos a largo plazo. La gastrectomía en manga laparoscópica (LSG) se ha convertido en un procedimiento quirúrgico bariátrico primario seguro y eficaz con gran popularidad entre cirujanos y pacientes y con una frecuencia de aplicación cada vez mayor. El LSG representa el 5% de todos los procedimientos quirúrgicos bariátricos y el número de pacientes está aumentando rápidamente.

Con este método, se crea un estómago tubular estrecho (Figura 2). Después de liberar la curvatura mayor 2-3 cm proximal al píloro hasta el ángulo de His, se realiza la resección gástrica. Se utilizan grapas de tejido de 4,5 mm (grueso) en el antro y de 3,8 mm (mediano) en las demás partes gástricas. Para dejar una bolsa de fondo de ojo grande, se debe hacer muy bien la disección posterior para que el ángulo sensorial sea visible.

Si la tracción lateral del estómago no es buena, se puede formar una línea de resección en forma de espiral. Para reducir el riesgo de fugas, se debe ver 1 cm de serosa gástrica en el borde izquierdo del cartucho de la grapadora antes de disparar la última grapadora. Después de la resección, se controlan las fugas y el sangrado en la línea de la grapadora con un endoscopio.

¿Cómo realizarlo?

Omentum se sutura a la línea de sutura para crear una barrera potencial en caso de una posible fuga. Al suturar el epiplón o la grasa gastrocólica, se fija el tubo de manga y se evita la flexión del estómago a través de la incisura angular. Se cree que el LSG tiene un efecto adelgazante al ser restrictivo, disminuir la grelina y aumentar las hormonas PYY y GLP-1 con el rápido paso de los alimentos hacia la porción distal. Se prefiere la LSG en pacientes súper obesos y con IMC <50 kg/m2 que deseen este método. En el examen sistémico de 2.500 pacientes (IMC medio: 51,2 kg/m2) en los que se aplicó este método, la pérdida media de exceso de peso fue de 55%, la tasa de complicaciones fue de 8% y la tasa de mortalidad fue de 0,19%.

Si bien se informó que la remisión de la diabetes fue de 66,21 TP3T en LSG, 151 TP3T de pacientes pueden requerir una nueva intervención bariátrica (22,23). La LSG se ha convertido en un método frecuentemente preferido solo o en combinación con otros métodos en el tratamiento de la obesidad mórbida. La complicación más importante es la fuga (2%), que se observa con frecuencia cerca del ángulo de His. Las causas de la fuga incluyen la colocación de la última línea de grapadora cerca del esófago, estenosis de la incisura angular y curvatura del estómago tubular. La ERGE ocurre en 26% de pacientes después de LSG. En el caso de ERGE refractaria, se debe realizar la cirugía de revisión.

Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica (BGAL)

La aprobación de LAGB por parte de la FDA en los EE. UU. está disponible desde 2001. Este método logra la pérdida de peso reduciendo la ingesta de alimentos con su efecto completamente restrictivo. Se crea un reservorio de 25 a 30 cm proximalmente envolviendo una banda de silicona inflable alrededor del estómago 3 cm por debajo de la unión esofagogástrica. En el otro extremo de la banda hay un puerto colocado debajo de la piel (Figura 3). El calibre de la abertura gástrica se puede cambiar llenando y vaciando la banda de silicona con suero bajo guía fluoroscópica. La banda se coloca inicialmente completamente desinflada. Dado que el prolapso y la erosión de la banda son menos comunes, la técnica de la pars fláccida se ha estandarizado.

Dado que el método LAGB requiere un seguimiento frecuente, debe aplicarse a pacientes que viven en áreas cercanas con fácil acceso al hospital. A los pacientes solo se les recomiendan multivitaminas después de la cirugía. El ajuste de la banda es tan importante como la cirugía. Con este método lo ideal es una pérdida de 0,5 kg por semana. Los pacientes pierden entre 58 y 601 TP3T de su exceso de peso entre 7 y 8 años después de la cirugía. Las complicaciones y las tasas de mortalidad son menores en comparación con las técnicas de malabsorción. Pueden ocurrir prolapso (3%), deslizamiento (<3%), erosión de la banda (1-2%) y complicaciones del puerto y el tubo (5%). Aunque la alta tasa de reintervención es la desventaja más importante, esta técnica sigue siendo popular en los EE.UU.

Desvío Biliopankreatik y Switch Duodenal (BPD-DS)

El procedimiento de derivación biliopancreática y cruce duodenal (BPD-DS) a menudo se denomina cirugía de cruce duodenal (DS). Esta técnica es una modificación de la derivación biliopancreática original descrita por Scapinaro (28) en 1979. Los tres componentes principales de esta técnica son la formación de la manga gástrica con preservación del píloro, la anastomosis ileoileal distal y la anastomosis duodenoileal proximal. Al igual que en el RYGB, en este método se forman tres patas intestinales. Los alimentos pasan a través de una pierna (pierna de Roux), los fluidos digestivos (bilis) a través de una pierna (pierna biliopancreática) y los alimentos y fluidos digestivos a través de la pierna común.

En la operación BPD-DS, se elimina la pequeña curvatura del estómago y se conserva el píloro, mientras que en la operación original de Scapinaro. Además, el píloro se extirpa con resección gástrica distal. En ambas técnicas, la bolsa gástrica es de 250 ml y la malabsorción se crea mediante la reconstrucción en Y de Roux de los intestinos distales.

La pierna principal se prepara a 50-100 cm, la pierna alimentaria a 250 cm y la pierna biliopancreática se une a 100 cm proximalmente de la válvula ileocecal. Dado que el píloro está protegido en la técnica BPD-DS, las complicaciones como círculo, dumping y úlcera marginal son menos comunes. Al mismo tiempo, este método se puede realizar por etapas para reducir las complicaciones. Si no se puede lograr una pérdida de peso suficiente con LSG, se realiza BPD después de 6 a 12 meses. El control de la glucosa con la cirugía BPD-DS es mejor que el tratamiento médico en pacientes con obesidad grave y diabetes tipo 2.

Efecto del BPD-DS

Aunque la técnica está bien descrita y se logra una pérdida de peso efectiva, el procedimiento BPD-DS no se realiza comúnmente. Si bien la SG proporciona una pérdida de peso temprana, la absorción deficiente de grasas es responsable de la pérdida de peso a largo plazo. Al mismo tiempo, la disminución de la grelina y el aumento del péptido YY también aumentan la pérdida de peso en el BPD-DS. Por tanto, los cambios hormonales, así como los cambios mecánicos, pueden ser los responsables de la pérdida de peso en esta técnica.

La mortalidad operativa ronda los 1%. Las complicaciones posoperatorias son similares a las del RYGB. Los pacientes requieren altas dosis de suplementos de vitaminas y minerales en el posoperatorio. La mejora de las comorbilidades tras el BPD-DS es excelente. 92% de diabéticos y 90% de pacientes con apnea del sueño se recuperan completamente, mientras que 80% de asmáticos reducen su dosis de medicación.

Cuando se comparó BPD-DS con RYGB en pacientes superobesos, las tasas de mejora estuvieron a favor de BPD-DS en diabetes tipo II (100% y 60%), hipertensión (68,0% y 38,6%) y dislipidemia (72,0% y 26,3%). , mientras que la mejora del GERD fue mayor en RYGB (76,9% y 48,57%). La administración de suplementos vitamínicos para prevenir la desnutrición posoperatoria requiere un seguimiento estrecho.

Este método puede recomendarse para superobesos, aquellos que no pueden hacer ejercicio ni hacer dieta después de métodos restrictivos y aquellos que necesitan una cirugía de revisión después de métodos fallidos anteriores. Este método no debe aplicarse a aquellos que no pueden ser monitoreados de cerca, cuyos ingresos no son adecuados para el apoyo vitamínico y aquellos con deficiencia previa de calcio, hierro, vitaminas y minerales. Además, la gastroplastia con banda vertical (VBG), el mini bypass gástrico laparoscópico (LMGB) y la plicatura laparoscópica de gran curvatura (LBKP) son métodos menos comunes en la cirugía de obesidad mórbida.

CONCLUSIÓN

La cirugía bariátrica se considera el método más eficaz para la pérdida de peso a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida. La cirugía bariátrica proporciona una mejora en trastornos metabólicos como la diabetes tipo 2, la dislipidemia y la hipertensión. Estos efectos favorables se producen como resultado de cambios endocrinos y de la pérdida de peso. Como resultado, la tasa de mortalidad disminuye en los pacientes. Todos estos efectos favorables pueden potenciarse aún más mediante una cuidadosa selección de pacientes. Actualmente, cuatro procedimientos bariátricos principales (LRYGB, LSG, LAGB y BPD-DS) se realizan de forma segura y eficaz, de forma rentable y mínimamente invasiva. Para obtener más información sobre la cirugía bariátrica en Turquía, puede contactar a Zaren Salud.