Techniques chirurgicales pour l'obésité

L'obésité est le problème le plus vulnérable de notre époque. Et beaucoup de gens en souffrent. Néanmoins, il existe de nombreux types de traitement pour ces maladies. Le traitement médical pour perdre du poids est généralement insuffisant. La chirurgie est devenue le pilier du traitement de l’obésité morbide. À cette fin, certaines techniques chirurgicales ont été utilisées au cours des 60 dernières années. Le pontage gastrique Roux-en-Y, la gastrectomie en manchon, l'anneau gastrique réglable et la dérivation biliopancréatique sont les interventions chirurgicales actuelles les plus couramment pratiquées.

All of these procedures can be performed laparoscopically. Reduced food intake and early satiety due to a decrease in stomach volume by surgery and impaired absorption due to bypass lead to significant weight loss. In this article, we explore these treatment. First of all, we give information about obesity. After that, we examine which surgical techniques for obesity are available and what are these.

Qu’est-ce que l’obésité ?

La mortalité due à l'obésité est devenue un problème épidémique ces dernières années. En outre, elle arrive au deuxième rang des maladies évitables causées par la mortalité après le tabagisme. Dans le tableau 1, vous pouvez voir l’évolution des personnes obèses au cours de la dernière décennie.

Tableau 1: Chancer l'obésité au cours de la dernière décennie

Quand on regarde le tableau 1, on constate facilement une augmentation de l’obésité. Des mauvaises habitudes alimentaires au mode de vie sédentaire, de nombreuses raisons jouent un rôle dans l’obésité. Alors, comment calculer l’obésité ?

Calculer l'obésité

Comment calculer l’obésité ? La réponse à cette question est assez simple. Ci-dessous, vous pouvez voir le calcul de l’obésité. Vous pouvez facilement appliquer cette formule vous-même.,

Tableau 2 Calculer l'obésité

Par exemple, si l'on pèse 85 kg et mesure 1,75 m, le calcul de l'obésité est ci-dessous ;

IMC = poids (kg) / taille au carré (m²) IMC = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8

Selon ce calcul, il appartient à la catégorie des poids élevés.

L'effet métabolique de l'obésité

En raison de l’augmentation de l’IMC, certaines maladies définies comme « syndromes métaboliques » sont fréquentes. Dans ce cas, le risque cardiovasculaire est multiplié par trois. En fonction de l’effet métabolique de l’obésité, de nombreuses maladies surviennent. Par exemple, ces maladies sont respectivement ci-dessous ;

• Arthrose
• Diabète de type 1
• Reflux gastro-œsophagien (RGO)
• Syndrome d'hypoventilation centrale congénitale (CCHS)
• Hypertension
• Kolélitiazis
• Certains types de cancer
• Céphalée de type migraine
• Risque de mortalité accru

Also, %90 of patients can have Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and steatohepatitis is in %25 of them. With weight loss, many patients recover. In addition, the life expectancy of men patients aged 21, having morbid obesity, is lower than 12 years normal person. In women, this time is nine years.

Options de traitements chirurgicaux en cas d'obésité morbide

L’obésité n’est pas seulement une maladie physique, elle survient également dans de nombreuses maladies psychologiques. Il est donc important de lutter contre l’obésité. Bien que la perte de poids soit obtenue par des méthodes non chirurgicales, 661 TP3T de patients redeviennent obèses en une courte période de 24 mois. L'observance du régime alimentaire par le patient pendant le traitement médical peut permettre de se forger une opinion sur l'observance du patient après un traitement chirurgical. L’option chirurgicale est devenue à l’avant-garde dans le traitement de l’obésité morbide car elle provoque des décès précoces dus à des comorbidités et est devenue épidémique.

Le traitement chirurgical de l’obésité morbide est appelé chirurgie bariatrique. Chirurgie bariatrique permet une perte de poids permanente à long terme, prévient de nombreuses comorbidités et augmente la survie en réduisant les effets métaboliques de l'obésité. Une perte de poids durable n’est obtenue que grâce à la chirurgie bariatrique. La chirurgie bariatrique permet une réduction de plus de 50% de l'excès de poids.

Le traitement chirurgical fait partie d'un programme bariatrique avec un suivi et des évaluations à long terme. Dans le traitement de l’obésité morbide, la chirurgie constitue un pilier d’une approche multidisciplinaire. Les résultats du traitement chirurgical sont meilleurs chez les patients bien motivés, les patients instruits qui participent à des évaluations multidisciplinaires et les patients chez qui le traitement médical a échoué. La toxicomanie est une contre-indication certaine à la chirurgie. Les exigences en matière de chirurgie bariatrique ont été définies dans les décisions consensuelles du National Institute of Health (NIH) des États-Unis en 1991.

Les interventions chirurgicales bariatriques les plus courantes

Restrictif (restrictif)

• Anneau gastrique réglable laparoscopique (LAGB)
• Gastrectomie en manchon (SG)
• Gastroplastie à bande verticale (VBG)

Perturbateur d'absorption

• Dérivation biliopancréatique (DBP)
• Pontage jéjuno-iléal (JIB)

Combinaison restrictive et malabsorbante

• Bypass gastrique Roux-en-Y (RYGB)
• Switch duodénal (DS) avec BPD

Les mécanismes d’action des interventions chirurgicales bariatriques sont le résultat d’interactions complexes de malabsorption et de résection gastrique, ainsi que de signaux hormonaux et neuronaux affectant la faim et la satiété. Dans une méta-analyse, Buchwald et al. ont rapporté les taux d'amélioration du diabète avec la chirurgie bariatrique comme 56,7%, 79,7%, 80,3% et 95,1% pour l'anneau gastrique réglable (AGB), le pontage gastrique de Roux-en-Y (RYGB) et le commutateur de dérivation bilio-pancréatique-duodénal (BPD). -DS), respectivement. Une rémission complète du diabète a été observée chez 781 TP3T de patients. Le profil lipidique s'améliore chez les patients 70% après une chirurgie bariatrique. Le cholestérol total, le LDL et les triglycérides ont diminué alors qu'aucun changement significatif du HDL n'a été signalé. Les taux de mortalité dans les procédures de chirurgie bariatrique sont égaux à ceux des opérations intra-abdominales mineures telles que la cholécystectomie laparoscopique (0,3-0,61 TP3T).

La chirurgie bariatrique remonte aux années 1950, lorsque des opérations de réduction de l'absorption étaient réalisées pour le traitement des syndromes d'hyperlipidémie sévères. Toutes les interventions chirurgicales bariatriques sont principalement réalisées par laparoscopie. Les interventions chirurgicales bariatriques les plus couramment pratiquées sont RYGB, SG et AGB.

Bypass gastrique laparoscopique Roux-en-Y (LRYGB)

Il s’agit de la méthode de restriction de volume (restrictive) la plus couramment appliquée. Le LRYGB est considéré comme la référence en matière de traitement chirurgical de l'obésité morbide car il permet une perte de poids permanente à long terme et a une morbidité et une mortalité acceptables. La méthode de pontage gastrique en chirurgie bariatrique a été introduite pour la première fois par Edward E. Mason. Dans cette méthode, le 90% du volume gastrique est réduit et la malabsorption est obtenue en contournant le duodénum.

La procédure principale de cette technique consiste à créer une poche gastrique de petit volume (<20 ml) complètement séparée de l’estomac de manière proximale (Figure 1). Pour la gastrojéjunostomie, la jambe de Roux peut être remontée en avant du côlon et de l'estomac, en avant du côlon et en arrière de l'estomac, ou en arrière du côlon et de l'estomac. Des techniques d'agrafeuse circulaire transorale, d'agrafeuse linéaire, de suture manuelle ou d'agrafeuse circulaire transgastrique peuvent être utilisées pour la gastrojéjunostomie. La longueur de la jambe biliopancréatique est de 50 cm en aval du ligament de Treitz et la longueur de la jambe de Roux est de 100 à 150 cm.

Comment le réaliser ?

L'estomac est coupé avec une agrafeuse linéaire (60 mm de longueur et 3,8 mm d'épaisseur) 3 à 5 cm en aval de la jonction œsophagogastrique perpendiculaire à la petite courbure, puis la poche est formée en complétant le processus de coupe vers l'angle de sensation. Un soutien hydrique postopératoire et un débit urinaire adéquat sont très importants. Le suivi postopératoire à la 3ème semaine, au 3ème mois, au 6ème mois et à la 1ère année doit porter sur les résultats et les carences nutritionnelles.

Ces patients perdent 60-80% de leur excès de poids dans l'année suivant l'opération. En conséquence, les maladies comorbides sont également considérablement améliorées. La mortalité est <1% et la morbidité est de 15%. Des complications postopératoires telles qu'une fuite (1-2%), une sténose (1-19%), une occlusion intestinale-hernie interne (7%) et un ulcère marginal (3-15%) peuvent survenir. Puisqu’elle peut entraîner une nécrose segmentaire longue, une intervention chirurgicale urgente est nécessaire lorsqu’une occlusion intestinale est envisagée. Le RTGB est plus efficace que le LAGB, en particulier dans la prise en charge des symptômes du diabète de type 2 et des maladies gastro-œsophagiennes récurrentes (RGO).

Manche Gastrectomie (Gastrectomie verticale)

La gastrectomie en manchon (SG) a été introduite pour la première fois comme composante restrictive de la chirurgie DS. Chez les patients super obèses et chez lesquels le DS est à risque, une perte de poids suffisante est obtenue au début avec la SG seule. Cette méthode est entrée en application pratique en tant que méthode de réduction des risques chez les patients à haut risque qui ne peuvent tolérer des procédures à long terme. La gastrectomie laparoscopique en manchon (LSG) est devenue une procédure chirurgicale bariatrique primaire sûre et efficace avec une grande popularité auprès des chirurgiens et des patients et une fréquence d'application croissante. Le LSG représente 5% de toutes les interventions chirurgicales bariatriques et le nombre de patients augmente rapidement.

Avec cette méthode, un estomac tubulaire étroit est créé (Figure 2). Une fois la grande courbure libérée à 2-3 cm en amont du pylore jusqu'à l'angle de His, une résection gastrique est réalisée. Des agrafes tissulaires de 4,5 mm (épaisseur) dans l'antre et de 3,8 mm (moyenne) dans les autres parties gastriques sont utilisées. Afin de laisser une grande poche de fond d'œil, la dissection postérieure doit être très bien réalisée afin que l'angle sensoriel soit visible.

Si la traction latérale de l’estomac n’est pas bonne, une ligne de résection en forme de spirale peut se former. Pour réduire le risque de fuite, 1 cm de séreuse gastrique doit être visible sur le bord gauche de la cartouche de l'agrafeuse avant de tirer la dernière agrafeuse. Après résection, les fuites et les saignements dans la ligne de l'agrafeuse sont vérifiés à l'aide d'un endoscope.

Comment le réaliser ?

L'omentum est suturé à la ligne de suture pour créer une barrière potentielle en cas de fuite éventuelle. En suturant l'omentum ou la graisse gastrocolique, le manchon est fixé et la flexion de l'estomac à travers l'incisura angulaire est évitée. On pense que le LSG a un effet amincissant en étant restrictif, en diminuant la ghréline et en augmentant les hormones PYY et GLP-1 avec le passage rapide des aliments vers la partie distale. Le LSG est préféré chez les patients super obèses et avec un IMC <50 kg/m2 qui souhaitent cette méthode. Lors de l'examen systémique de 2 500 patients (IMC moyen : 51,2 kg/m2) chez lesquels cette méthode a été appliquée, la perte de poids moyenne en excès était de 551 TP3T, le taux de complications était de 81 TP3T et le taux de mortalité était de 0,191 TP3T.

Alors que la rémission du diabète était de 66,21 TP3T dans le LSG, 151 TP3T des patients pourraient nécessiter une nouvelle intervention bariatrique (22,23). Le LSG est devenu une méthode fréquemment préférée, seule ou en combinaison avec d'autres méthodes, dans le traitement de l'obésité morbide. La complication la plus importante est la fuite (2%), fréquemment observée près de l'angle de His. Les causes de fuite comprennent le placement de la dernière ligne d'agrafeuse près de l'œsophage, la sténose des incisura angulaires et la courbure de l'estomac tubulaire. Le RGO survient chez les patients 26% après LSG. En cas de RGO réfractaire, la chirurgie de révision doit être réalisée.

Anneau gastrique réglable laparoscopique (LAGB)

Aux États-Unis, l'approbation du LAGB par la FDA est disponible depuis 2001. Cette méthode permet de perdre du poids en réduisant la consommation alimentaire avec son effet totalement restrictif. Un réservoir de 25 à 30 cm est créé de manière proximale en enroulant une bande de silicone gonflable autour de l'estomac à 3 cm sous la jonction œsophagogastrique. À l'autre extrémité de la bande se trouve un port placé sous la peau (Figure 3). Le calibre de l’ouverture gastrique peut être modifié en remplissant et en vidant la bande de silicone avec du sérum sous guidage fluoroscopique. La bande est initialement placée complètement dégonflée. Le prolapsus et l'érosion de l'anneau étant moins fréquents, la technique de la pars flaccida est devenue standardisée.

La méthode LAGB nécessitant un suivi fréquent, elle doit être appliquée aux patients résidant dans des zones proches et facilement accessibles à l'hôpital. Les patients ne reçoivent des multivitamines qu’après la chirurgie. L'ajustement de l'anneau est aussi important que la chirurgie. Dans cette méthode, une perte de 0,5 kg par semaine est idéale. Les patients perdent 58 à 601 TP3T de leur excès de poids 7 à 8 ans après la chirurgie. Les complications et les taux de mortalité sont moindres que ceux des techniques de malabsorption. Un prolapsus (3%), un glissement (<3%), une érosion de l'anneau (1-2%) et des complications au niveau des ports et des trompes (5%) peuvent survenir. Bien que le taux élevé de réopération soit l’inconvénient le plus important, cette technique est toujours populaire aux États-Unis.

Dérivation biliopankréatique et interrupteur duodénal (BPD-DS)

La procédure de dérivation biliopancréatique et de commutation duodénale (BPD-DS) est souvent appelée chirurgie de commutation duodénale (DS). Cette technique est une modification de la dérivation biliopancréatique originale décrite par Scapinaro (28) en 1979. Les trois principales composantes de cette technique sont la formation d'un manchon gastrique avec préservation du pylore, l'anastomose iléo-iléale distale et l'anastomose duodéno-iléale proximale. Comme dans le RYGB, trois pattes intestinales sont formées selon cette méthode. La nourriture passe par une jambe (jambe de Roux), les liquides digestifs (bile) par une jambe (jambe biliopancréatique) et la nourriture et les liquides digestifs par la jambe commune.

Dans l'opération BPD-DS, la petite courbure de l'estomac est supprimée et le pylore est préservé, tandis que dans l'opération originale de Scapinaro. En outre, le pylore est retiré par résection gastrique distale. Dans les deux techniques, la poche gastrique fait 250 mL et la malabsorption est créée par reconstruction Roux-en-Y des intestins distaux.

La jambe principale est préparée à 50-100 cm, la jambe alimentaire à 250 cm et la jambe biliopancréatique est jointe à 100 cm en proximal de la valvule iléo-cæcale. Étant donné que le pylore est protégé dans la technique BPD-DS, les complications telles que le cercle, le dumping et l'ulcère marginal sont moins fréquentes. Dans le même temps, cette méthode peut être réalisée par étapes pour réduire les complications. Si une perte de poids suffisante ne peut être obtenue avec le LSG, le BPD est effectué après 6 à 12 mois. Le contrôle de la glycémie par la chirurgie BPD-DS est meilleur que le traitement médical chez les patients gravement obèses atteints de diabète de type 2.

Effet du BPD-DS

Bien que la technique soit bien décrite et qu’une perte de poids efficace soit obtenue, la procédure BPD-DS n’est pas couramment réalisée. Alors que la SG permet une perte de poids précoce, une mauvaise absorption des graisses est responsable d'une perte de poids à long terme. Dans le même temps, une diminution de la ghréline et une augmentation du peptide-YY augmentent également la perte de poids dans le BPD-DS. Par conséquent, les changements hormonaux, ainsi que les changements mécaniques, peuvent être responsables de la perte de poids grâce à cette technique.

La mortalité opératoire est de l'ordre de 1%. Les complications postopératoires sont similaires au RYGB. Les patients ont besoin de fortes doses de suppléments de vitamines et de minéraux en postopératoire. L'amélioration des comorbidités après BPD-DS est excellente. Le 92% des diabétiques et le 90% des patients souffrant d'apnée du sommeil se rétablissent complètement, tandis que le 80% des asthmatiques réduisent leur dose de médicament.

Lorsque le BPD-DS a été comparé au RYGB chez les patients superobèses, les taux d'amélioration étaient en faveur du BPD-DS dans le diabète de type II (100% et 60%), l'hypertension (68,0% et 38,6%) et la dyslipidémie (72,0% et 26,3%). , tandis que l'amélioration du RGO était plus élevée dans le RYGB (76,9% et 48,57%). La supplémentation en vitamines pour prévenir la malnutrition postopératoire nécessite un suivi étroit.

Cette méthode peut être recommandée pour les personnes superobèses, celles qui ne peuvent pas faire d'exercice ni suivre un régime après des méthodes restrictives, et celles qui ont besoin d'une intervention chirurgicale de révision après l'échec de méthodes précédentes. Cette méthode ne doit pas être appliquée à ceux qui ne peuvent pas être étroitement surveillés, dont les revenus ne sont pas adaptés à un apport en vitamines, ni à ceux qui ont déjà souffert de carences en calcium, en fer, en vitamines et en minéraux. De plus, la gastroplastie à bande verticale (VBG), le mini pontage gastrique laparoscopique (LMGB) et la plicature laparoscopique à grande courbure (LBKP) sont des méthodes moins courantes dans la chirurgie de l'obésité morbide.

CONCLUSION

La chirurgie bariatrique est considérée comme la méthode la plus efficace pour perdre du poids à long terme chez les patients souffrant d’obésité morbide. La chirurgie bariatrique permet d'améliorer les troubles métaboliques tels que le diabète de type 2, la dyslipidémie et l'hypertension. Ces effets favorables résultent de changements endocriniens ainsi que d’une perte de poids. En conséquence, le taux de mortalité diminue chez les patients. Tous ces effets favorables peuvent être encore renforcés par une sélection minutieuse des patients. Actuellement, quatre procédures bariatriques principales (LRYGB, LSG, LAGB et BPD-DS) sont réalisées de manière sûre et efficace, de manière rentable et peu invasive. Pour plus d'informations sur la chirurgie bariatrique en Turquie, vous pouvez contacter Zaren Santé.