Tecniche chirurgiche per l'obesità

L’obesità è il problema più vulnerabile della nostra epoca. E molte persone ne soffrono. Tuttavia, esistono molti tipi di trattamento di questa malattia. Il trattamento medico per la perdita di peso è generalmente insufficiente. La chirurgia è diventata il cardine del trattamento dell’obesità patologica. A questo scopo sono state utilizzate negli ultimi 60 anni alcune tecniche chirurgiche. Il bypass gastrico Roux-en-Y, la gastrectomia a manica, il bendaggio gastrico regolabile e la derivazione biliopancreatica sono le procedure chirurgiche attuali più comunemente eseguite.

All of these procedures can be performed laparoscopically. Reduced food intake and early satiety due to a decrease in stomach volume by surgery and impaired absorption due to bypass lead to significant weight loss. In this article, we explore these treatment. First of all, we give information about obesity. After that, we examine which surgical techniques for obesity are available and what are these.

Cos'è l'obesità?

La mortalità dovuta all’obesità è diventata un problema epidemico negli ultimi anni. Inoltre, è al secondo posto tra le malattie prevenibili causate dalla mortalità, dopo il fumo. Nella Tabella 1 è possibile osservare il cambiamento delle persone affette da obesità negli ultimi dieci anni.

Tavolo 1: Il rischio di obesità nell'ultimo decennio

Quando guardiamo la tabella 1, possiamo facilmente vedere un aumento dell’obesità. Dalle cattive abitudini alimentari allo stile di vita sedentario, molte ragioni giocano un ruolo nell’obesità. Quindi, come calcolare l’obesità?

Calcolo dell'obesità

Come calcolare l'obesità? La risposta a questa domanda è abbastanza semplice. Di seguito puoi vedere il calcolo dell'obesità. Puoi facilmente applicare questa formula da solo.,

Tavolo 2 Calcolo dell'obesità

Ad esempio, se si ha un peso di 85 kg e un'altezza di 1,75 mt, il calcolo dell'obesità è riportato di seguito;

BMI = peso (kg) / altezza al quadrato (m²) BMI = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8

Secondo questo calcolo rientra nella categoria di peso elevato.

L'effetto metabolico dell'obesità

A causa dell’aumento del BMI, sono frequenti alcune malattie definite “sindromi metaboliche”. In questo caso il rischio cardiovascolare aumenta di tre volte. Poiché a seconda dell'effetto metabolico dell'obesità si verificano molte malattie. Ad esempio, queste malattie sono elencate di seguito, rispettivamente;

• Osteoartrite
• Diabete di tipo 1
• Malattia da reflusso gastroesofageo (GORD)
• Sindrome da ipoventilazione centrale congenita (CCHS)
• Ipertensione
• Kolelitiazis
• Alcuni tipi di cancro
• Cefalea di tipo emicrania
• Aumento del rischio di mortalità

Also, %90 of patients can have Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and steatohepatitis is in %25 of them. With weight loss, many patients recover. In addition, the life expectancy of men patients aged 21, having morbid obesity, is lower than 12 years normal person. In women, this time is nine years.

Opzioni di trattamenti chirurgici nell'obesità patologica

L’obesità non è solo una malattia fisica, ma si verificano anche molte malattie psicologiche. Pertanto, la lotta contro l’obesità è importante. Sebbene la perdita di peso sia ottenuta con metodi non chirurgici, 66% dei pazienti diventano nuovamente obesi in un breve periodo di 24 mesi. L'aderenza del paziente alla dieta durante il trattamento medico può formare un'opinione sull'aderenza del paziente dopo il trattamento chirurgico. L’opzione chirurgica è diventata di primo piano nel trattamento dell’obesità patologica poiché provoca morti premature a causa di comorbilità ed è diventata epidemica.

Il trattamento chirurgico dell’obesità patologica è chiamato chirurgia bariatrica. Chirurgia bariatrica fornisce una perdita di peso permanente a lungo termine, previene molte comorbilità e aumenta la sopravvivenza riducendo gli effetti metabolici dell’obesità. La perdita di peso sostenibile si ottiene solo con la chirurgia bariatrica. La chirurgia bariatrica fornisce una riduzione più che 50% del peso in eccesso.

Il trattamento chirurgico fa parte di un programma bariatrico con follow-up e valutazioni a lungo termine. Nel trattamento dell’obesità patologica, la chirurgia rappresenta un pilastro di un approccio multidisciplinare. I risultati del trattamento chirurgico sono migliori nei pazienti con una buona motivazione, nei pazienti istruiti che partecipano a valutazioni multidisciplinari e nei pazienti in cui il trattamento medico ha fallito. L’abuso di sostanze è una controindicazione definitiva all’intervento chirurgico. I requisiti per la chirurgia bariatrica sono stati stabiliti nelle decisioni consensuali del National Institute of Health (NIH) degli Stati Uniti nel 1991.

Le procedure chirurgiche bariatriche più comuni

Restritivo (restrittivo)

• Bendaggio gastrico regolabile laparoscopico (LAGB)
• Gastrectomia a manica (SG)
• Gastroplastica a banda verticale (VBG)

Distruttore dell'assorbimento

• Diversione biliopancreatica (BPD)
• Bypass digiunoileale (JIB)

Combinazione restrittiva e malassorbitiva

• Bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB)
• Switch duodenale (DS) con BPD

I meccanismi d’azione delle procedure chirurgiche bariatriche sono il risultato di complesse interazioni tra malassorbimento e resezione gastrica, nonché di segnali ormonali e neurali che influenzano la fame e la sazietà. In una meta-analisi, Buchwald et al. hanno riportato tassi di miglioramento nel diabete con chirurgia bariatrica come 56,7%, 79,7%, 80,3% e 95,1% per il bendaggio gastrico regolabile (AGB), il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) e lo switch duodenale-diversione bilio-pancreatica (BPD) -DS), rispettivamente. La remissione completa del diabete è stata osservata in 78% dei pazienti. Il profilo lipidico migliora nel 70% dei pazienti dopo chirurgia bariatrica. Il colesterolo totale, l’LDL e i trigliceridi sono diminuiti mentre non è stato riportato alcun cambiamento significativo nell’HDL. I tassi di mortalità nelle procedure di chirurgia bariatrica sono uguali a quelli degli interventi intraddominali minori come la colecistectomia laparoscopica (0,3-0,61 TP3T).

La chirurgia bariatrica risale agli anni '50 quando venivano eseguiti interventi di riduzione dell'assorbimento per il trattamento di gravi sindromi da iperlipidemia. Tutte le procedure chirurgiche bariatriche vengono eseguite per lo più per via laparoscopica. Le procedure chirurgiche bariatriche più comunemente eseguite sono RYGB, SG e AGB.

Bypass gastrico laparoscopico Roux-en-Y (LRYGB)

È il metodo di limitazione del volume (restrittivo) più comunemente applicato. LRYGB è considerato il gold standard nel trattamento chirurgico dell'obesità patologica perché fornisce una perdita di peso permanente a lungo termine e presenta una morbilità e una mortalità accettabili. Il metodo del bypass gastrico nella chirurgia bariatrica è stato introdotto per la prima volta da Edward E. Mason. In questo metodo, 90% del volume dello stomaco viene ridotto e il malassorbimento viene ottenuto bypassando il duodeno.

La procedura principale in questa tecnica consiste nel creare una sacca gastrica di piccolo volume (<20 mL) completamente separata dallo stomaco prossimalmente (Figura 1). Per la gastrodigiunostomia, la gamba di Roux può essere sollevata anteriormente al colon e allo stomaco, anteriormente al colon e posteriormente allo stomaco, o posteriormente al colon e allo stomaco. Per la gastrodigiunostomia possono essere utilizzate tecniche di suturatrice circolare transorale, suturatrice lineare, sutura manuale o suturatrice circolare transgastrica. La lunghezza della gamba biliopancreatica è di 50 cm distalmente al legamento di Treitz e la lunghezza della gamba di Roux è di 100-150 cm.

Come eseguirlo?

Lo stomaco viene tagliato con una suturatrice lineare (60 mm di lunghezza e 3,8 mm di spessore) 3-5 cm distalmente alla giunzione esofagogastrica perpendicolare alla piccola curvatura e quindi viene formata la sacca completando il processo di taglio verso l'angolo di sensibilità. Il supporto dei liquidi postoperatori e un'adeguata produzione di urina sono molto importanti. Il follow-up postoperatorio alla 3a settimana, 3o mese, 6o mese e 1o anno dovrebbe concentrarsi sui risultati e sulla carenza nutrizionale.

Questi pazienti perdono 60-80% del loro peso in eccesso entro 1 anno dall'intervento. Di conseguenza, anche le malattie in comorbilità migliorano significativamente. La mortalità è <1% e la morbilità è 15%. Possono verificarsi complicazioni postoperatorie come perdite (1-2%), stenosi (1-19%), ostruzione dell'intestino tenue-ernia interna (7%) e un'ulcera marginale (3-15%). Poiché può portare a una lunga necrosi segmentale, è necessario un intervento chirurgico urgente quando si considera un'ostruzione intestinale. RTGB è più efficace di LAGB, soprattutto nella gestione del DM di tipo 2 e dei sintomi della malattia gastroesofagea ricorrente (GERD).

Manica Gastrectomia (gastrectomia verticale)

La gastrectomia a manica (SG) è stata introdotta per la prima volta come componente restrittiva della chirurgia DS. Nei pazienti super obesi e nei quali la DS è rischiosa, si ottiene una perdita di peso sufficiente nel primo periodo con la sola SG. Questo metodo è entrato nell'applicazione pratica come metodo di riduzione del rischio in pazienti ad alto rischio che non possono tollerare procedure a lungo termine. La gastrectomia laparoscopica a manica (LSG) è diventata una procedura chirurgica bariatrica primaria sicura ed efficace con elevata popolarità tra chirurghi e pazienti e una crescente frequenza di applicazione. L’LSG rappresenta il 5% di tutte le procedure chirurgiche bariatriche e il numero di pazienti sta aumentando rapidamente.

Con questo metodo viene creato uno stomaco tubolare stretto (Figura 2). Dopo aver liberato la grande curvatura 2-3 cm prossimalmente al piloro fino all'angolo di His, si esegue la resezione gastrica. Vengono utilizzate graffette tissutali di 4,5 mm (spesse) nell'antro e di 3,8 mm (medie) nelle altre parti gastriche. Per lasciare una grande sacca del fondo oculare, la dissezione posteriore deve essere eseguita molto bene in modo che l'angolo sensoriale sia visibile.

Se la trazione laterale dello stomaco non è buona si può formare una linea di resezione a forma di spirale. Per ridurre il rischio di perdite, è necessario vedere 1 cm di sierosa gastrica sul bordo sinistro della cartuccia della suturatrice prima di azionare l'ultima suturatrice. Dopo la resezione, le perdite e il sanguinamento nella linea della suturatrice vengono controllati con un endoscopio.

Come eseguirlo?

L'omento viene suturato alla linea di sutura per creare una potenziale barriera in caso di possibile perdita. Suturando l'omento o il grasso gastrocolico, il tubo della manica viene fissato e si impedisce la flessione dello stomaco attraverso l'incisura angolare. Si ritiene che l'LSG abbia un effetto dimagrante poiché è restrittivo, diminuendo la grelina e aumentando gli ormoni PYY e GLP-1 con il rapido passaggio del cibo nella regione distale. L’LSG è preferito nei super obesi e nei pazienti con BMI <50 kg/m2 che desiderano questo metodo. Nell'esame sistemico di 2500 pazienti (BMI medio: 51,2 kg/m2) in cui è stato applicato questo metodo, la perdita media di peso in eccesso è stata di 55%, il tasso di complicanze è stato di 8% e il tasso di mortalità è stato di 0,19%.

Mentre è stato riportato che la remissione del diabete è di 66,21 TP3T in LSG, 151 TP3T di pazienti potrebbero richiedere un nuovo intervento bariatrico (22,23). L’LSG è diventato un metodo spesso preferito da solo o in combinazione con altri metodi nel trattamento dell’obesità patologica. La complicazione più importante è la perdita (2%), che si osserva frequentemente vicino all'angolo di His. Le cause della perdita includono il posizionamento dell'ultima linea di suturatrice vicino all'esofago, la stenosi degli angoli dell'incisura e la flessione dello stomaco tubolare. GERD si verifica nel 26% dei pazienti dopo LSG. In caso di GERD refrattario, deve essere eseguito l’intervento di revisione.

Benda gastrica regolabile laparoscopica (LAGB)

L'approvazione della FDA per LAGB negli Stati Uniti è disponibile dal 2001. Questo metodo consente di perdere peso riducendo l'assunzione di cibo con il suo effetto completamente restrittivo. Un serbatoio di 25-30 cm viene creato prossimalmente avvolgendo una fascia gonfiabile di silicone attorno allo stomaco 3 cm sotto la giunzione esofagogastrica. All'altra estremità della fascia è presente una porta posizionata sotto la pelle (Figura 3). Il calibro dell'apertura gastrica può essere modificato riempiendo e svuotando la banda di silicone con siero sotto guida fluoroscopica. La fascia viene inizialmente posizionata completamente sgonfia. Poiché il prolasso e l’erosione della fascia sono meno comuni, la tecnica della pars flaccida è diventata standardizzata.

Poiché il metodo LAGB richiede un follow-up frequente, dovrebbe essere applicato ai pazienti che vivono in aree vicine con facile accesso all’ospedale. Ai pazienti vengono raccomandati multivitaminici solo dopo l'intervento chirurgico. La regolazione della fascia è importante quanto l'intervento chirurgico. Con questo metodo la perdita ideale è di 0,5 kg a settimana. I pazienti perdono 58-60% del loro peso in eccesso in 7-8 anni dopo l'intervento. Le complicanze e i tassi di mortalità sono inferiori rispetto alle tecniche malassorbitive. Possono verificarsi prolasso (3%), slittamento (<3%), erosione della banda (1-2%) e complicazioni del condotto e del tubo (5%). Sebbene l’elevato tasso di reintervento costituisca lo svantaggio più importante, questa tecnica è ancora popolare negli Stati Uniti.

Deviazione biliopancreatica e switch duodenale (BPD-DS)

La procedura di diversione biliopancreatica e switch duodenale (BPD-DS) viene spesso definita chirurgia dello switch duodenale (DS). Questa tecnica è una modifica della deviazione biliopancreatica originale descritta da Scapinaro (28) nel 1979. Le tre componenti principali di questa tecnica sono la formazione della manica gastrica con conservazione del piloro, l'anastomosi ileoileale distale e l'anastomosi duodenoileale prossimale. Come nel RYGB, anche in questo metodo si formano tre zampe intestinali. Il cibo passa attraverso una gamba (gamba di Roux), i liquidi digestivi (bile) attraverso una gamba (gamba biliopancreatica) e il cibo e i liquidi digestivi attraverso la gamba comune.

Nell'intervento BPD-DS viene rimossa la piccola curvatura dello stomaco e viene preservato il piloro, mentre nell'intervento originale di Scapinaro. Inoltre, il piloro viene rimosso con resezione gastrica distale. In entrambe le tecniche, la tasca gastrica è di 250 ml e il malassorbimento viene creato mediante ricostruzione Roux-en-Y dell'intestino distale.

La gamba principale viene preparata a 50-100 cm, la gamba alimentare a 250 cm e la gamba biliopancreatica viene unita a 100 cm prossimalmente dalla valvola ileocecale. Poiché nella tecnica BPD-DS il piloro è protetto, complicazioni quali circolo, dumping e ulcera marginale sono meno comuni. Allo stesso tempo, questo metodo può essere eseguito in più fasi per ridurre le complicanze. Se non è possibile ottenere una perdita di peso sufficiente con LSG, la BPD viene eseguita dopo 6-12 mesi. Il controllo del glucosio con la chirurgia BPD-DS è migliore del trattamento medico nei pazienti gravemente obesi con diabete di tipo 2.

Effetto del BPD-DS

Sebbene la tecnica sia ben descritta e si ottenga un’efficace perdita di peso, la procedura BPD-DS non viene eseguita comunemente. Mentre l’SG fornisce una perdita di peso precoce, un ridotto assorbimento dei grassi è responsabile della perdita di peso a lungo termine. Allo stesso tempo, la diminuzione della grelina e l’aumento del peptide-YY aumentano anche la perdita di peso nel BPD-DS. Pertanto, i cambiamenti ormonali, così come i cambiamenti meccanici, possono essere responsabili della perdita di peso in questa tecnica.

La mortalità operatoria è di circa 1%. Le complicanze postoperatorie sono simili a RYGB. I pazienti necessitano di dosi elevate di integratori vitaminici e minerali nel periodo postoperatorio. Il miglioramento delle comorbidità dopo BPD-DS è eccellente. 92% dei diabetici e 90% dei pazienti con apnea notturna guariscono completamente, mentre 80% degli asmatici riducono la dose di farmaci.

Quando il BPD-DS è stato confrontato con RYGB nei pazienti superobesi, i tassi di miglioramento erano a favore del BPD-DS nel diabete di tipo II (100% e 60%), nell'ipertensione (68,0% e 38,6%) e nella dislipidemia (72,0% e 26,3%). , mentre il miglioramento del GERD è stato maggiore in RYGB (76.9% e 48.57%). L'integrazione vitaminica per prevenire la malnutrizione postoperatoria richiede un attento follow-up.

Questo metodo può essere raccomandato ai superobesi, a coloro che non possono esercitare attività fisica e seguire una dieta dopo metodi restrittivi e a coloro che necessitano di un intervento chirurgico di revisione dopo precedenti metodi falliti. Questo metodo non dovrebbe essere applicato a coloro che non possono essere attentamente monitorati, il cui reddito non è adatto al supporto vitaminico e a coloro che hanno precedenti carenze di calcio, ferro, vitamine e minerali. Inoltre, la gastroplastica a banda verticale (VBG), il mini bypass gastrico laparoscopico (LMGB) e la plicatura laparoscopica a grande curvatura (LBKP) sono metodi meno comuni nella chirurgia dell'obesità patologica.

CONCLUSIONE

La chirurgia bariatrica è considerata il metodo più efficace per la perdita di peso a lungo termine nei pazienti patologicamente obesi. La chirurgia bariatrica fornisce un miglioramento nei disturbi metabolici come il diabete di tipo 2, la dislipidemia e l’ipertensione. Questi effetti favorevoli si verificano a causa di cambiamenti endocrini e perdita di peso. Di conseguenza, il tasso di mortalità diminuisce nei pazienti. Tutti questi effetti favorevoli possono essere ulteriormente potenziati da un’attenta selezione dei pazienti. Attualmente, quattro principali procedure bariatriche (LRYGB, LSG, LAGB e BPD-DS) vengono eseguite in modo sicuro ed efficace in modo economicamente vantaggioso e minimamente invasivo. Per ulteriori informazioni sulla chirurgia bariatrica in Turchia, puoi contattare Zaren Health.