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Técnicas quirúrgicas para la obesidad

Técnicas quirúrgicas para la obesidad

La obesidad es el problema más vulnerable de nuestra era. Y muchas personas sufren de ella. Sin embargo, existen muchos tipos de tratamiento para esta enfermedad. El tratamiento médico para la pérdida de peso es generalmente insuficiente. La cirugía se ha convertido en el pilar del tratamiento para la obesidad mórbida. Con este fin, se han utilizado algunas técnicas quirúrgicas en los últimos 60 años. El bypass gástrico Roux-en-Y, la gastrectomía en manga, la banda gástrica ajustable y la derivación bilio-pancreática son los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados en la actualidad.

Todos estos procedimientos se pueden realizar laparoscópicamente. La reducción de la ingesta de alimentos y la saciedad temprana debido a una disminución del volumen del estómago por cirugía y la absorción alterada debido al bypass llevan a una pérdida de peso significativa. En este artículo, exploramos estos tratamientos. En primer lugar, damos información sobre la obesidad. Después, examinamos qué técnicas quirúrgicas están disponibles y cuáles son estas.

¿Qué es la obesidad?

La mortalidad de la obesidad se ha convertido en un problema epidémico en los últimos años. Además, es la segunda enfermedad prevenible que causa mortalidad después del tabaquismo. En la Tabla 1, se puede ver cómo ha cambiado el número de personas con obesidad en la última década.

Tabla 1: Cambio de la obesidad en la última década

Año

Tasa de obezita (%)
2010 %12.0
2011 %12.2
2012 %12.4
2013 %12.6
2014 %12.8
2015 %13.1
2016 %13.3
2017 %13.5
2018 %13.7
2019 %13.9
2020 %14.1
2021

%14.3

Al mirar la tabla 1, podemos ver fácilmente un aumento en la obesidad. Desde malos hábitos alimenticios hasta un estilo de vida sedentario, muchas razones juegan un papel en la obesidad. Entonces, ¿cómo se calcula la obesidad?

Cálculo de la obesidad

¿Cómo calcular la obesidad? La respuesta a esta pregunta es bastante fácil. A continuación, puedes ver cómo se calcula la obesidad. Puedes aplicar esta fórmula fácilmente por ti mismo.

Tabla 2 Cálculo de la obesidad

IMC (kg/m²) Clasificación de la obesidad
<18,5 Cosa
18.5-24.9 Normal
25.0-29.9 alto peso
30.0-34.9 1. grado de obesidad
35.0-39.9 2. grado de obesidad
≥ 40,0 3. grado de obesidad

Por ejemplo, si uno tiene un peso de 85 kg y una altura de 1,75 mt, el cálculo de la obesidad es el siguiente;

IMC = peso (kg) / altura al cuadrado (m²) IMC = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8

Según este cálculo, él/ella está en la categoría de peso alto.

El Efecto Metabólico de la Obesidad

Debido al aumento del IMC, algunas enfermedades definidas como "síndromes metabólicos" son frecuentes. En este caso, el riesgo cardiovascular aumenta tres veces. Dependiendo del efecto metabólico de la obesidad, se producen muchas enfermedades. Por ejemplo, estas enfermedades son las siguientes, respectivamente;

  • Osteoartritis
  • Diabetes tipo 1
  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
  • Síndrome de hipoventilación central congénita (CCHS)
  • Hipertensión
  • Kolelitiazis
  • Algunos tipos de cáncer
  • Dolor de cabeza tipo migraña
  • Mayor riesgo de mortalidad

Además, el 90% de los pacientes pueden tener enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) y el 25% de ellos pueden tener esteatohepatitis. Con la pérdida de peso, muchos pacientes se recuperan. Además, la esperanza de vida de los pacientes hombres de 21 años con obesidad mórbida es inferior a 12 años a la de una persona normal. En mujeres, este tiempo es de nueve años.

Opciones de tratamientos quirúrgicos en la obesidad mórbida

La obesidad no es solo una enfermedad física, también provoca muchas enfermedades psicológicas. Por lo tanto, luchar contra la obesidad es importante. Aunque la pérdida de peso se logra con métodos no quirúrgicos, el 66% de los pacientes vuelven a ser obesos en un corto período de 24 meses. La conformidad del paciente con la dieta durante el tratamiento médico puede formar una opinión sobre la conformidad del paciente después del tratamiento quirúrgico. La opción quirúrgica ha cobrado importancia en el tratamiento de la obesidad mórbida, ya que causa muertes prematuras debido a comorbilidades y se ha convertido en una epidemia.

El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida se llama cirugía bariátrica. La cirugía bariátrica proporciona una pérdida de peso permanente a largo plazo, previene muchas comorbilidades y aumenta la supervivencia al reducir los efectos metabólicos de la obesidad. La pérdida de peso sostenible solo se logra con la cirugía bariátrica. La cirugía bariátrica proporciona una reducción del exceso de peso del 50% o más.

El tratamiento quirúrgico es parte de un programa bariátrico con seguimiento y evaluaciones a largo plazo. En el tratamiento de la obesidad mórbida, la cirugía es un pilar de un abordaje multidisciplinario. Los resultados del tratamiento quirúrgico son mejores en pacientes con buena motivación, pacientes educados que participan en evaluaciones multidisciplinares y pacientes en los que ha fracasado el tratamiento médico. El abuso de sustancias es una contraindicación definitiva para la cirugía. Los requisitos para la cirugía bariátrica se establecieron en las decisiones de consenso del Instituto Nacional de Salud (NIH) de EE. UU. en 1991.

Opciones de tratamientos quirúrgicos en la obesidad mórbida

Restrictivo (restrictivo)

  • Banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL)
  • Gastrectomía en manga (SG)
  • Gastroplastia vertical con banda (VBG)

Disruptor de absorción

  • Derivación biliopancreática (DBP)
  • Bypass yeyuno-ileal (JIB)

Combinado restrictivo y malabsortivo

Los mecanismos de acción de los procedimientos quirúrgicos bariátricos son el resultado de complejas interacciones de malabsorción y resección gástrica, así como señales hormonales y neurales que afectan el hambre y la saciedad. En un metaanálisis, Buchwald et al. informaron las tasas de mejora en la diabetes con la cirugía bariátrica como 56,7%, 79,7%, 80,3% y 95,1% para banda gástrica ajustable (AGB), bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y derivación duodenal de desviación bilio-pancreática (BPD-DS), respectivamente. Se observó una remisión completa de la diabetes en el 78% de los pacientes. El perfil lipídico mejora en el 70% de los pacientes después de la cirugía bariátrica. El colesterol total, LDL y los triglicéridos disminuyeron, mientras que no se informó un cambio significativo en HDL. Las tasas de mortalidad en los procedimientos quirúrgicos bariátricos son iguales a las de las operaciones intraabdominales menores como la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%).

La cirugía bariátrica se remonta a la década de 1950, cuando se realizaron operaciones reductoras de absorción para el tratamiento de síndromes de hiperlipidemia graves. Todos los procedimientos quirúrgicos bariátricos se realizan principalmente por laparoscopia. Los procedimientos quirúrgicos bariátricos más comúnmente realizados son RYGB, SG y AGB.

Bypass gástrico Roux-en-Y laparoscópico (LRYGB)

Bypass gástrico Roux-en-Y laparoscópico (LRYGB)
Bypass gástrico Roux-en-Y laparoscópico (LRYGB)

Es el método restrictivo de volumen más comúnmente aplicado. LRYGB se considera el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida porque proporciona una pérdida de peso permanente a largo plazo y tiene una morbilidad y mortalidad aceptables. El método de bypass gástrico en la cirugía bariátrica fue introducido por primera vez por Edward E. Mason. En este método, se reduce el 90% del volumen del estómago y se logra la malabsorción al evitar el duodeno.

El procedimiento principal en esta técnica es crear una pequeña bolsa gástrica (<20 mL) completamente separada del estómago proximalmente (Figura 1). Para la gastroyeyunostomía, la pierna de Roux se puede tirar hacia adelante del colon y el estómago, hacia adelante del colon y hacia atrás del estómago, o hacia atrás del colon y el estómago. Se pueden utilizar técnicas de gastroyeyunostomía con engrapadora circular transoral, engrapadora lineal, sutura manual o engrapadora circular transgástrica. La longitud de la pierna bilipancreática es de 50 cm distal al ligamento de Treitz y la longitud de la pierna de Roux es de 100-150 cm.

¿Cómo hacerlo?

El estómago se corta con un grapador lineal (de 60 mm de longitud y 3,8 mm de grosor) perpendicular a la pequeña curvatura, a 3-5 cm de la unión esofagogástrica, y luego se forma la bolsa completando el proceso de corte hacia el ángulo de sensación. El soporte de líquidos postoperatorio y una producción adecuada de orina son muy importantes. El seguimiento postoperatorio a la 3ª semana, al 3er mes, al 6º mes y al 1er año debería centrarse en los resultados y las deficiencias nutricionales.

Estos pacientes pierden del 60 al 80% de su exceso de peso en el año posterior a la operación. En consecuencia, las enfermedades concomitantes también mejoran significativamente. La mortalidad es <1% y la morbilidad es del 15%. Pueden presentarse complicaciones postoperatorias como fugas (1-2%), estenosis (1-19%), obstrucción intestinal-hernia interna (7%) y una úlcera marginal (3-15%). Dado que puede provocar necrosis segmentaria larga, se requiere una intervención quirúrgica urgente cuando se considera una obstrucción intestinal. El RTGB es más efectivo que el LAGB, especialmente en el manejo de la diabetes tipo 2 y los síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Gastrectomía en manga (Gastrectomía vertical)

La gastrectomía en manga (SG) se introdujo por primera vez como el componente restrictivo de la cirugía DS. En pacientes súper obesos y en quienes el DS presenta riesgos, se logra una pérdida de peso suficiente en el período inicial solo con SG. Este método ha entrado en aplicación práctica como método de reducción de riesgos en pacientes de alto riesgo que no pueden tolerar procedimientos a largo plazo. La gastrectomía en manga laparoscópica (LSG) se ha convertido en un procedimiento quirúrgico bariátrico primario seguro y eficaz con una gran popularidad entre cirujanos y pacientes y una frecuencia de aplicación creciente. LSG representa el 5% de todos los procedimientos quirúrgicos bariátricos y el número de pacientes está aumentando rápidamente.

Banda gástrica
Banda gástrica

Con este método se crea un estómago tubular estrecho (Figura 2). Después de liberar la curvatura mayor 2-3 cm proximal al píloro hasta el ángulo de His, se realiza la resección gástrica. Se utilizan grapas de tejido de 4,5 mm (gruesas) en el antro y de 3,8 mm (medias) en las otras partes gástricas. Para dejar una bolsa de fondo grande, la disección posterior debe realizarse muy bien para que el ángulo sensorial sea visible.

Si la tracción lateral del estómago no es buena, puede formarse una línea de resección en forma de espiral. Para reducir el riesgo de fugas, se debe ver 1 cm de serosa gástrica en el borde izquierdo del cartucho de grapas antes de disparar la última grapadora. Después de la resección, se verifica la fuga y el sangrado en la línea de grapas con un endoscopio.

¿Cómo hacerlo?

El omento se sutura a la línea de sutura para crear una barrera potencial en caso de una posible fuga. Al suturar el omento o la grasa gastrocólica, se fija el tubo del manga y se evita la flexión del estómago a través de la incisura angular. Se cree que la LSG tiene un efecto adelgazante al ser restrictiva, disminuir la grelina y aumentar las hormonas PYY y GLP-1 con el rápido paso de los alimentos hacia el distal. La LSG es preferida en pacientes superobesos y con IMC <50 kg/m2 que desean este método. En el examen sistemático de 2500 pacientes (IMC medio: 51,2 kg/m2) en quienes se aplicó este método, la pérdida media de peso en exceso fue del 55%, la tasa de complicaciones fue del 8% y la tasa de mortalidad fue del 0,19%.

Si bien se informó una remisión de la diabetes del 66,2% en LSG, el 15% de los pacientes pueden requerir una nueva intervención bariátrica (22,23). LSG se ha convertido en un método frecuentemente preferido solo o en combinación con otros métodos en el tratamiento de la obesidad mórbida. La complicación más importante es la fuga (2%), que se ve con frecuencia cerca del ángulo de His. Las causas de la fuga incluyen la colocación de la última línea de grapas cerca del esófago, la estenosis de la incisura angular y la curvatura del estómago tubular. El ERGE ocurre en el 26% de los pacientes después de LSG. En el caso de ERGE refractario, se debe realizar la cirugía de revisión.

Banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB)

La aprobación de la FDA del LAGB en los EE. UU. ha estado disponible desde 2001. Este método logra la pérdida de peso al reducir la ingesta de alimentos con su efecto completamente restrictivo. Se crea un reservorio de 25-30 cm de manera proximal al envolver una banda inflable de silicona alrededor del estómago a 3 cm por debajo de la unión esofagogástrica. En el otro extremo de la banda hay un puerto colocado bajo la piel (Figura 3). El calibre de la apertura gástrica puede cambiarse llenando y vaciando la banda de silicona con suero bajo guía fluoroscópica. La banda se coloca inicialmente completamente desinflada. Dado que el prolapso y la erosión de la banda son menos comunes, la técnica de la pars flaccida se ha estandarizado.

Banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB)
Banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB)

Dado que el método LAGB requiere un seguimiento frecuente, debe aplicarse a pacientes que vivan en áreas cercanas con fácil acceso al hospital. Después de la cirugía, solo se recomiendan multivitaminas a los pacientes. El ajuste de la banda es tan importante como la cirugía. En este método, una pérdida de peso de 0.5 kg por semana es ideal. Los pacientes pierden del 58 al 60% de su exceso de peso en 7-8 años después de la cirugía. Las complicaciones y las tasas de mortalidad son menores en comparación con las técnicas malabsortivas. Puede haber prolapso (3%), deslizamiento (<3%), erosión de la banda (1-2%) y complicaciones del puerto y el tubo (5%). Aunque la alta tasa de reintervenciones es la desventaja más importante, esta técnica sigue siendo popular en los Estados Unidos.

Derivación bilio-pancreática y cambio duodenal (BPD-DS)

El procedimiento de derivación bilipancreática y switch duodenal (BPD-DS) a menudo se conoce como cirugía de switch duodenal (DS). Esta técnica es una modificación de la derivación bilipancreática original descrita por Scapinaro (28) en 1979. Los tres componentes principales de esta técnica son la formación de un manguito gástrico con preservación del píloro, una anastomosis ileoilial distal y una anastomosis duodenoileal proximal. Al igual que en RYGB, se forman tres patas intestinales en este método. Los alimentos pasan por una pata (pierna de Roux), los líquidos digestivos (bile) por una pata (pierna bilipancreática) y los alimentos y líquidos digestivos por la pata común.

En la operación BPD-DS, se elimina la pequeña curvatura del estómago y se preserva el píloro, mientras que en la operación original de Scapinaro, también se elimina el píloro con la resección gástrica distal. En ambas técnicas, la bolsa gástrica tiene 250 mL y se crea malabsorción mediante la reconstrucción de Roux-en-Y de los intestinos distales.

La pierna principal se prepara de 50 a 100 cm, la pierna alimentaria de 250 cm y la pierna biliopancreática se une a 100 cm proximales de la válvula ileocecal. Debido a que el píloro está protegido en la técnica BPD-DS, las complicaciones como el círculo, el dumping y la úlcera marginal son menos comunes. Al mismo tiempo, este método se puede realizar en etapas para reducir las complicaciones. Si no se puede lograr una pérdida de peso suficiente con LSG, se realiza una BPD después de 6-12 meses. El control de la glucosa con la cirugía BPD-DS es mejor que el tratamiento médico en pacientes obesos severos con diabetes tipo 2.

Efecto del BPD-DS

Derivación bilio-pancreática y cambio duodenal (BPD-DS)
Derivación bilio-pancreática y cambio duodenal (BPD-DS)

Aunque la técnica está bien descrita y se logra una pérdida de peso efectiva, el procedimiento BPD-DS no se realiza comúnmente. Mientras que la SG proporciona una pérdida de peso temprana, la absorción de grasas deteriorada es responsable de la pérdida de peso a largo plazo. Al mismo tiempo, la disminución de la grelina y el aumento de la peptida-YY también aumentan la pérdida de peso en BPD-DS. Por lo tanto, los cambios hormonales, así como los cambios mecánicos, pueden ser responsables de la pérdida de peso en esta técnica.

La mortalidad operativa es del 1%. Las complicaciones postoperatorias son similares a las del RYGB. Los pacientes requieren altas dosis de suplementos de vitaminas y minerales después de la cirugía. La mejora en las comorbilidades después del BPD-DS es excelente. El 92% de los diabéticos y el 90% de los pacientes con apnea del sueño se recuperan por completo, mientras que el 80% de los asmáticos reducen la dosis de su medicación.

Cuando se comparó BPD-DS con RYGB en pacientes superobesos, las tasas de mejoría favorecieron a BPD-DS en la diabetes tipo II (100% y 60%), hipertensión (68,0% y 38,6%) y dislipidemia (72,0% y 26,3%), mientras que la mejora del GERD fue mayor en RYGB (76,9% y 48,57%). La suplementación vitamínica para prevenir la desnutrición postoperatoria requiere un seguimiento cercano.

Este método puede recomendarse para los superobesos, aquellos que no pueden hacer ejercicio y seguir una dieta después de métodos restrictivos, y aquellos que necesitan cirugía de revisión después de métodos anteriores fallidos. Este método no debe aplicarse a aquellos que no pueden ser monitoreados de cerca, cuyos ingresos no son adecuados para el soporte vitamínico y aquellos con deficiencia previa de calcio, hierro, vitaminas y minerales. Además, la gastroplastia por banda vertical (VBG), el bypass gástrico mini laparoscópico (LMGB) y la plicatura de la curvatura grande laparoscópica (LBKP) son métodos menos comunes en la cirugía de la obesidad mórbida.

 

 

 

CONCLUSIÓN

La cirugía bariátrica se considera el método más efectivo para la pérdida de peso a largo plazo en pacientes obesos mórbidos. La cirugía bariátrica mejora los trastornos metabólicos como la diabetes tipo 2, la dislipidemia y la hipertensión. Estos efectos favorables ocurren como resultado de cambios endocrinos y pérdida de peso. Como resultado, la tasa de mortalidad disminuye en los pacientes. Todos estos efectos favorables pueden mejorarse aún más mediante una cuidadosa selección de pacientes. Actualmente, se realizan de manera segura y efectiva cuatro procedimientos bariátricos principales (LRYGB, LSG, LAGB y BPD-DS) de manera rentable y mínimamente invasiva. Para obtener más información sobre la cirugía bariátrica en Turquía, puede contactar a Zaren Clinic.