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Techniques chirurgicales pour l'obésité

Techniques chirurgicales pour l'obésité

L'obésité est le problème le plus vulnérable de notre époque. Et de nombreuses personnes en souffrent. Néanmoins, il existe de nombreux types de traitement de cette maladie. Le traitement médical pour la perte de poids est généralement insuffisant. La chirurgie est devenue la pierre angulaire du traitement de l'obésité morbide. À cet effet, certaines techniques chirurgicales ont été utilisées au cours des 60 dernières années. Le bypass gastrique Roux-en-Y, la gastrectomie en manchon, l'anneau gastrique ajustable et la dérivation bilio-pancréatique sont les procédures chirurgicales actuelles les plus couramment pratiquées.

Toutes ces procédures peuvent être effectuées par laparoscopie. La réduction de l'apport alimentaire et la satiété précoce due à une diminution du volume de l'estomac par la chirurgie et l'absorption altérée due au contournement conduisent à une perte de poids significative. Dans cet article, nous explorons ces traitements. Tout d'abord, nous donnons des informations sur l'obésité. Ensuite, nous examinons quelles sont les techniques chirurgicales disponibles et ce qu'elles sont.

Qu'est-ce que l'obésité ?

La mortalité de l'obésité est devenue un problème épidémique ces dernières années. De plus, c'est la deuxième maladie évitable la plus mortelle après le tabagisme. Dans le Tableau 1, vous pouvez voir les changements de personnes atteintes d'obésité au cours de la dernière décennie.

Tableau 1: Changement de l'obésité au cours de la dernière décennie

anu

Taux d'obézite (%)
2010 %12.0
2011 %12.2
2012 %12.4
2013 %12.6
2014 %12.8
2015 %13.1
2016 %13.3
2017 %13.5
2018 %13.7
2019 %13.9
2020 %14.1
2021

%14.3

En regardant le tableau 1, nous pouvons facilement constater une augmentation de l'obésité. De mauvaises habitudes alimentaires au mode de vie sédentaire, de nombreuses raisons jouent un rôle dans l'obésité. Alors, comment calculer l'obésité ?

Calcul de l'obésité

Comment calculer l'obésité ? La réponse à cette question est assez simple. Ci-dessous, vous pouvez voir le calcul de l'obésité. Vous pouvez facilement appliquer cette formule vous-même.

Tableau 2 Calcul de l'obésité

IMC (kg/m²) Classification de l'obésité
< 18,5 Chose
18.5-24.9 Normal
25.0-29.9 Poids élevé
30.0-34.9 1. degré Obésité
35.0-39.9 2. degré Obésité
≥ 40,0 3. degré Obésité

Par exemple, si l'on a un poids de 85 kg et une taille de 1,75 mètre, le calcul de l'obésité est le suivant ;

IMC = poids (kg) / taille au carré (m²) IMC = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8

Selon ce calcul, il/elle est dans la catégorie de poids élevé.

L'Effet Métabolique de l'Obésité

En raison de l'augmentation de l'IMC, certaines maladies définies comme "syndromes métaboliques" sont fréquentes. Dans ce cas, le risque cardiovasculaire augmente trois fois. En fonction de l'effet métabolique de l'obésité, de nombreuses maladies surviennent. Par exemple, ces maladies sont respectivement;

  • Arthrose
  • Diabète de type 1
  • Reflux gastro-oesophagien (RGO)
  • Syndrome d'hypoventilation centrale congénitale (ESCC)
  • Hypertension
  • Kolelitiazis
  • Certains types de cancer
  • Céphalée de type migraine
  • Risque accru de mortalité

De plus, 90% des patients peuvent avoir une maladie hépatique grasse non alcoolique (NAFLD) et une stéatohépatite se produit chez 25% d'entre eux. Avec la perte de poids, de nombreux patients récupèrent. De plus, l'espérance de vie des hommes patients âgés de 21 ans souffrant d'obésité morbide est inférieure de 12 ans à celle d'une personne normale. Chez les femmes, ce délai est de neuf ans.

Options de traitements chirurgicaux dans l'obésité morbide

L'obésité n'est pas seulement une maladie physique, elle entraîne également de nombreuses maladies psychologiques. Par conséquent, lutter contre l'obésité est important. Bien que la perte de poids soit obtenue avec des méthodes non chirurgicales, 66 % des patients redeviennent obèses en une courte période de 24 mois. La conformité du patient au régime alimentaire pendant le traitement médical peut donner une idée de la conformité du patient après le traitement chirurgical. L'option chirurgicale est devenue prédominante dans le traitement de l'obésité morbide car elle entraîne des décès précoces en raison de comorbidités et est devenue une épidémie.

Le traitement chirurgical de l'obésité morbide est appelé chirurgie bariatrique. La chirurgie bariatrique permet une perte de poids permanente à long terme, prévient de nombreuses comorbidités et augmente la survie en réduisant les effets métaboliques de l'obésité. Une perte de poids durable n'est possible qu'avec la chirurgie bariatrique. La chirurgie bariatrique permet une réduction de plus de 50 % de l'excès de poids.

Le traitement chirurgical fait partie d'un programme bariatrique avec un suivi et des évaluations à long terme. Dans le traitement de l'obésité morbide, la chirurgie est un pilier d'une approche multidisciplinaire. Les résultats du traitement chirurgical sont meilleurs chez les patients motivés, les patients éduqués qui participent aux évaluations multidisciplinaires et les patients en échec du traitement médical. La toxicomanie est une contre-indication définitive à la chirurgie. Les exigences de la chirurgie bariatrique ont été définies dans les décisions consensuelles du National Institute of Health (NIH) des États-Unis en 1991.

Options de traitements chirurgicaux dans l'obésité morbide

Restrictif (restrictif)

  • Anneau gastrique ajustable par laparoscopie (AGAL)
  • Gastrectomie longitudinale (SG)
  • Gastroplastie verticale avec anneau (VBG)

Perturbateur d'absorption

  • Dérivation biliopancréatique (DBP)
  • Pontage jéjuno-iléal (JIB)

Restrictif et malabsorptif combiné

Les mécanismes d'action des procédures chirurgicales bariatriques résultent d'interactions complexes de la malabsorption et de la résection gastrique, ainsi que de signaux hormonaux et neuronaux affectant la faim et la satiété. Dans une méta-analyse, Buchwald et al. ont rapporté les taux d'amélioration du diabète avec la chirurgie bariatrique comme étant de 56,7%, 79,7%, 80,3% et 95,1% pour la bande gastrique réglable (AGB), le pontage gastrique de Roux-en-Y (RYGB) et la dérivation bilio-pancréatique-commutateur duodénal (BPD-DS), respectivement. Une rémission complète du diabète a été observée chez 78% des patients. Le profil lipidique s'améliore chez 70% des patients après la chirurgie bariatrique. Le cholestérol total, le LDL et les triglycérides diminuent, tandis qu'aucun changement significatif n'a été signalé pour le HDL. Les taux de mortalité dans les procédures de chirurgie bariatrique sont égaux à ceux des opérations intra-abdominales mineures telles que la cholécystectomie laparoscopique (0,3-0,6%).

La chirurgie bariatrique remonte aux années 1950, où des opérations réductrices d'absorption étaient réalisées pour le traitement des syndromes d'hyperlipidémie sévères. Toutes les procédures chirurgicales bariatriques sont principalement réalisées par laparoscopie. Les procédures chirurgicales bariatriques les plus couramment pratiquées sont RYGB, SG et AGB.

Bypass gastrique Roux-en-Y laparoscopique (LRYGB)

Bypass gastrique Roux-en-Y laparoscopique (LRYGB)
Bypass gastrique Roux-en-Y laparoscopique (LRYGB)

C'est la méthode de restriction de volume la plus couramment appliquée. Le LRYGB est considéré comme la norme de référence dans le traitement chirurgical de l'obésité morbide car il permet une perte de poids permanente à long terme et présente une morbidité et une mortalité acceptables. La méthode de bypass gastrique en chirurgie bariatrique a été introduite pour la première fois par Edward E. Mason. Dans cette méthode, 90 % du volume de l'estomac est réduit et une malabsorption est obtenue en contournant le duodénum.

La procédure principale de cette technique consiste à créer une petite poche gastrique (<20 mL) complètement séparée de l'estomac proximalement (Figure 1). Pour la gastrojéjunostomie, la jambe de Roux peut être tirée vers l'avant du côlon et de l'estomac, vers l'avant du côlon et vers l'arrière de l'estomac, ou vers l'arrière du côlon et de l'estomac. Des techniques de gastrojéjunostomie à agrafeuse circulaire transorale, à agrafeuse linéaire, à suture manuelle ou à agrafeuse circulaire transgastrique peuvent être utilisées. La longueur de la jambe bilio-pancréatique est de 50 cm en aval du ligament de Treitz et la longueur de la jambe de Roux est de 100-150 cm.

Comment le réaliser ?

L'estomac est coupé avec un agrafeur linéaire (longueur de 60 mm et épaisseur de 3,8 mm) de manière perpendiculaire à la petite courbure, à 3-5 cm en aval de la jonction oesophagogastrique, puis la poche est formée en complétant le processus de coupe vers l'angle de sensation. Le soutien en liquides postopératoire et une production adéquate d'urine sont très importants. Le suivi postopératoire à la 3ème semaine, au 3ème mois, au 6ème mois et à 1 an devrait se concentrer sur les résultats et les carences nutritionnelles.

Ces patients perdent 60 à 80% de leur excès de poids dans l'année qui suit l'opération. Par conséquent, les maladies concomitantes sont également considérablement améliorées. La mortalité est <1% et la morbidité est de 15%. Des complications postopératoires telles que des fuites (1 à 2 %), des sténoses (1 à 19 %), une occlusion intestinale-une hernie interne (7 %) et un ulcère marginal (3 à 15 %) peuvent survenir. Comme cela peut conduire à une nécrose segmentaire longue, une intervention chirurgicale urgente est requise en cas d'obstruction intestinale. Le RTGB est plus efficace que le LAGB, surtout dans la prise en charge du diabète de type 2 et des symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO).

Gastrectomie en manchon (Gastrectomie verticale)

La gastrectomie en manchon (SG) a été introduite pour la première fois en tant que composante restrictive de la chirurgie DS. Chez les patients super-obèses et pour qui DS est risqué, une perte de poids suffisante est obtenue pendant la période initiale avec SG seul. Cette méthode est entrée en application pratique en tant que méthode de réduction des risques chez les patients à haut risque qui ne peuvent pas tolérer des procédures à long terme. La gastrectomie en manchon laparoscopique (LSG) est devenue une procédure chirurgicale bariatrique primaire sûre et efficace avec une grande popularité pour les chirurgiens et les patients et une fréquence croissante d'application. LSG représente 5% de toutes les procédures chirurgicales bariatriques et le nombre de patients augmente rapidement.

Sleeve Gastrectomie
Sleeve Gastrectomie

Avec cette méthode, un estomac tubulaire étroit est créé (Figure 2). Après avoir libéré la grande courbure 2 à 3 cm proximaux au pylore jusqu'à l'angle de His, une résection gastrique est effectuée. Des agrafes de tissu de 4,5 mm (épaisses) dans l'antrum et de 3,8 mm (moyennes) dans les autres parties gastriques sont utilisées. Pour laisser une grande poche fundique, la dissection postérieure doit être bien réalisée afin que l'angle sensoriel soit visible.

Si la traction latérale de l'estomac n'est pas bonne, une ligne de résection en forme de spirale peut se former. Pour réduire le risque de fuite, 1 cm de séreuse gastrique doit être visible sur le bord gauche de la cartouche de l'agrafeuse avant de tirer la dernière agrafeuse. Après la résection, une endoscopie est réalisée pour vérifier les fuites et les saignements sur la ligne d'agrafes.

Comment le réaliser ?

L'omental est suturé à la ligne de suture pour créer une barrière potentielle en cas de fuite possible. En suturant l'omental ou la graisse gastrocolique, le tube de manchon est fixé et la flexion de l'estomac à travers l'incisure angulaire est empêchée. On pense que la LSG a un effet amincissant en étant restrictive, en diminuant la ghreline et en augmentant les hormones PYY et GLP-1 avec le passage rapide des aliments vers le distal. La LSG est préférée chez les patients super-obèses et ayant un IMC <50 kg/m2 qui désirent cette méthode. Dans l'examen systématique de 2500 patients (IMC moyen : 51,2 kg/m2) chez qui cette méthode a été appliquée, la perte moyenne de poids en excès était de 55 %, le taux de complications était de 8 % et le taux de mortalité était de 0,19 %.

Bien que la rémission du diabète ait été signalée à 66,2% en LSG, 15% des patients peuvent nécessiter une nouvelle intervention bariatrique (22,23). LSG est devenue une méthode fréquemment préférée seule ou en combinaison avec d'autres méthodes dans le traitement de l'obésité morbide. La complication la plus importante est la fuite (2%), qui est fréquemment observée près de l'angle de His. Les causes de la fuite comprennent la placement de la dernière ligne de agrafeuse près de l'œsophage, la sténose de l'incisure angulaire et la courbure de l'estomac tubulaire. Le RGO survient chez 26% des patients après LSG. En cas de RGO réfractaire, une intervention chirurgicale de révision doit être effectuée.

Anneau gastrique ajustable laparoscopique (LAGB)

L'approbation de la FDA pour LAGB aux États-Unis est disponible depuis 2001. Cette méthode permet une perte de poids en réduisant l'apport alimentaire grâce à son effet complètement restrictif. Un réservoir de 25 à 30 cm est créé de manière proximale en enveloppant un anneau en silicone gonflable autour de l'estomac à 3 cm en dessous de la jonction œsophagogastrique. À l'autre extrémité de l'anneau se trouve un port placé sous la peau (Figure 3). Le calibre de l'ouverture gastrique peut être modifié en remplissant et en vidant l'anneau en silicone avec du sérum sous guidage fluoroscopique. L'anneau est initialement placé complètement dégonflé. Étant donné que la prolapsus et l'érosion de l'anneau sont moins courants, la technique de la pars flaccida est devenue standardisée.

Anneau gastrique ajustable laparoscopique (LAGB)
Anneau gastrique ajustable laparoscopique (LAGB)

Étant donné que la méthode LAGB nécessite un suivi fréquent, elle doit être appliquée aux patients vivant dans des zones proches avec un accès facile à l'hôpital. Les patients ne sont recommandés que des multivitamines après la chirurgie. L'ajustement de la bande est aussi important que la chirurgie. Dans cette méthode, une perte de 0,5 kg par semaine est idéale. Les patients perdent 58 à 60 % de leur poids en excès en 7 à 8 ans après la chirurgie. Les taux de complications et de mortalité sont inférieurs par rapport aux techniques malabsorptives. Des complications telles que le prolapsus (3 %), le glissement (<3 %), l'érosion de la bande (1 à 2 %) et des complications du port et du tube (5 %) peuvent survenir. Bien que le taux de réopération élevé soit le principal inconvénient, cette technique est toujours populaire aux États-Unis.

Dérivation bilio-pancréatique et switch duodénal (BPD-DS)

La dérivation bilio-pancréatique et le switch duodénal (BPD-DS) est souvent appelée chirurgie du switch duodénal (DS). Cette technique est une modification de la dérivation bilio-pancréatique originale décrite par Scapinaro (28) en 1979. Les trois principaux composants de cette technique sont la formation d'un manchon gastrique avec préservation du pylore, une anastomose iléo-iliaque distale et une anastomose duodéno-iléale proximale. Comme dans le RYGB, trois jambes intestinales sont formées dans cette méthode. Les aliments passent par une jambe (jambe de Roux), les liquides digestifs (bile) par une jambe (jambe bilio-pancréatique) et les aliments et les liquides digestifs par la jambe commune.

Dans l'opération BPD-DS, la petite courbure de l'estomac est enlevée et le pylore est préservé, alors que dans l'opération originale de Scapinaro, le pylore est également enlevé avec la résection gastrique distale. Dans les deux techniques, la poche gastrique mesure 250 mL et la malabsorption est créée par une reconstruction en Y de l'intestin distal.

La jambe principale est préparée de 50 à 100 cm, la jambe alimentaire de 250 cm et la jambe bilio-pancréatique est rejointe à 100 cm en amont de la valve iléo-caecale. Étant donné que le pylore est protégé dans la technique BPD-DS, les complications telles que la circulation, le dumping et l'ulcère marginal sont moins courantes. En même temps, cette méthode peut être effectuée en plusieurs étapes pour réduire les complications. Si une perte de poids suffisante ne peut pas être obtenue avec LSG, une BPD est réalisée après 6 à 12 mois. Le contrôle de la glycémie avec la chirurgie BPD-DS est meilleur que le traitement médical chez les patients obèses sévères atteints de diabète de type 2.

Effet du BPD-DS

Dérivation bilio-pancréatique et switch duodénal (BPD-DS)
Dérivation bilio-pancréatique et switch duodénal (BPD-DS)

Bien que la technique soit bien décrite et que la perte de poids soit efficace, la procédure BPD-DS n'est pas couramment pratiquée. Alors que la SG fournit une perte de poids précoce, une absorption de graisse altérée est responsable de la perte de poids à long terme. En même temps, la diminution de la ghréline et l'augmentation de la peptide-YY augmentent également la perte de poids dans la BPD-DS. Par conséquent, les changements hormonaux, ainsi que les changements mécaniques, peuvent être responsables de la perte de poids dans cette technique.

La mortalité opératoire est d'environ 1%. Les complications postopératoires sont similaires à celles du RYGB. Les patients nécessitent des doses élevées de suppléments vitaminiques et minéraux après l'opération. L'amélioration des comorbidités après le BPD-DS est excellente. 92% des diabétiques et 90% des patients atteints d'apnée du sommeil récupèrent complètement, tandis que 80% des asthmatiques réduisent leur dose de médicaments.

Lorsque le BPD-DS a été comparé au RYGB chez les patients super-obèses, les taux d'amélioration étaient en faveur du BPD-DS pour le diabète de type II (100 % et 60 %), l'hypertension (68,0 % et 38,6 %) et la dyslipidémie (72,0 % et 26,3 %), tandis que l'amélioration du RGO était plus élevée dans le RYGB (76,9 % et 48,57 %). La supplémentation vitaminique pour prévenir la malnutrition postopératoire nécessite un suivi étroit.

Cette méthode peut être recommandée pour les superobèses, ceux qui ne peuvent pas faire de l'exercice et suivre un régime alimentaire après des méthodes restrictives, et ceux qui ont besoin d'une intervention chirurgicale de révision après des méthodes précédentes infructueuses. Cette méthode ne doit pas être appliquée à ceux qui ne peuvent pas être étroitement surveillés, dont le revenu n'est pas adapté pour un soutien vitaminique et ceux qui ont une carence antérieure en calcium, en fer, en vitamines et en minéraux. De plus, la gastroplastie par bande verticale (VBG), le mini bypass gastrique laparoscopique (LMGB) et la plicature de la grande courbure laparoscopique (LBKP) sont des méthodes moins courantes dans la chirurgie de l'obésité morbide.

 

 

 

CONCLUSION

La chirurgie bariatrique est considérée comme la méthode la plus efficace pour une perte de poids à long terme chez les patients obèses morbides. La chirurgie bariatrique améliore les troubles métaboliques tels que le diabète de type 2, la dyslipidémie et l'hypertension. Ces effets favorables se produisent en raison de changements endocriniens ainsi que de la perte de poids. En conséquence, le taux de mortalité diminue chez les patients. Tous ces effets favorables peuvent être renforcés par une sélection minutieuse des patients. Actuellement, quatre principales procédures bariatriques (LRYGB, LSG, LAGB et BPD-DS) sont effectuées de manière sûre et efficace de manière rentable et peu invasive. Pour plus d'informations sur la chirurgie bariatrique en Turquie, vous pouvez contacter la clinique Zaren.