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Tecniche chirurgiche per l'obesità

Tecniche chirurgiche per l'obesità

L'obesità è il problema più vulnerabile della nostra era. E molte persone ne soffrono. Tuttavia, esistono molti tipi di trattamento per questa malattia. Il trattamento medico per la perdita di peso è generalmente insufficiente. La chirurgia è diventata il pilastro del trattamento per l'obesità morbosa. A tal fine, alcune tecniche chirurgiche sono state utilizzate negli ultimi 60 anni. Il bypass gastrico Roux-en-Y, la gastrectomia a manicotto, la banda gastrica regolabile e la diversione bilio-pancreatica sono le procedure chirurgiche più comunemente eseguite al momento.

Tutte queste procedure possono essere eseguite laparoscopicamente. La riduzione dell'apporto alimentare e la precoce sazietà dovuta alla diminuzione del volume dello stomaco mediante chirurgia e l'assorbimento compromesso dovuto al bypass portano a una significativa perdita di peso. In questo articolo, esploriamo questi trattamenti. Innanzitutto, forniamo informazioni sull'obesità. Dopo di che, esaminiamo quali tecniche chirurgiche sono disponibili e quali sono.

Che cos'è l'obesità?

La mortalità dell'obesità è diventata un problema epidemico negli ultimi anni. Inoltre, è al secondo posto tra le malattie prevenibili che causano mortalità, dopo il fumo. Nella Tabella 1, è possibile vedere come è cambiato il numero di persone con obesità nell'ultimo decennio.

Tabella 1: Cambiamento dell'obesità nell'ultimo decennio

Anno

Tasso di obesità (%)
2010 %12.0
2011 %12.2
2012 %12.4
2013 %12.6
2014 %12.8
2015 %13.1
2016 %13.3
2017 %13.5
2018 %13.7
2019 %13.9
2020 %14.1
2021

%14.3

Guardando la tabella 1, possiamo facilmente vedere un aumento dell'obesità. Dalle cattive abitudini alimentari allo stile di vita sedentario, molte sono le ragioni che giocano un ruolo nell'obesità. Quindi, come si calcola l'obesità?

Calcolo dell'obesità

Come calcolare l'obesità? La risposta a questa domanda è piuttosto semplice. Di seguito, puoi vedere come calcolare l'obesità. Puoi facilmente applicare questa formula da solo.

Tabella 2 Calcolo dell'obesità

BMI (kg/m²) Classificazione dell'obesità
<18,5 Cosa
18.5-24.9 Normale
25.0-29.9 Peso elevato
30.0-34.9 1. grado di obesità
35.0-39.9 2. grado di obesità
≥ 40,0 3. grado di obesità

Ad esempio, se si ha un peso di 85 kg e un'altezza di 1,75 m, il calcolo dell'obesità è il seguente;

BMI = peso (kg) / altezza al quadrato (m²) BMI = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8

Secondo questo calcolo, egli / ella è nella categoria di peso elevato.

L'Effetto Metabolico dell'Obesità

A causa dell'aumento dell'IMC, alcune malattie definite come "sindromi metaboliche" sono frequenti. In questo caso, il rischio cardiovascolare aumenta tre volte. In base all'effetto metabolico dell'obesità, si verificano molte malattie. Ad esempio, queste malattie sono rispettivamente;

  • Osteoartrite
  • Diabete di tipo 1
  • Malattia da reflusso gastroesofageo (GORD)
  • Sindrome da ipoventilazione centrale congenita (CCHS)
  • Ipertensione
  • Kolelitiazis
  • Alcuni tipi di cancro
  • Cefalea di tipo emicranico
  • Aumento del rischio di mortalità

Inoltre, il 90% dei pazienti può avere una malattia del fegato grasso non alcolica (NAFLD) e il 25% di essi può avere steatoepatite. Con la perdita di peso, molti pazienti si riprendono. Inoltre, l'aspettativa di vita dei pazienti maschi di 21 anni con obesità morbida è inferiore di 12 anni rispetto a una persona normale. Nelle donne, questo periodo è di nove anni.

Opzioni di trattamenti chirurgici nell'obesità morbida

L'obesità non è solo una malattia fisica, ma provoca anche molte malattie psicologiche. Pertanto, combattere l'obesità è importante. Sebbene la perdita di peso venga raggiunta con metodi non chirurgici, il 66% dei pazienti diventa di nuovo obeso in un breve periodo di 24 mesi. La conformità del paziente alla dieta durante il trattamento medico può formare un'opinione sulla conformità del paziente dopo il trattamento chirurgico. L'opzione chirurgica è diventata all'avanguardia nel trattamento dell'obesità morbida in quanto provoca morti premature a causa di comorbidità ed è diventata un'epidemia.

Il trattamento chirurgico dell'obesità grave è chiamato chirurgia bariatrica. La chirurgia bariatrica fornisce una perdita di peso permanente a lungo termine, previene molte comorbidità e aumenta la sopravvivenza riducendo gli effetti metabolici dell'obesità. La perdita di peso sostenibile viene raggiunta solo con la chirurgia bariatrica. La chirurgia bariatrica fornisce una riduzione del peso in eccesso del 50%.

Il trattamento chirurgico fa parte di un programma bariatrico con follow-up e valutazioni a lungo termine. Nel trattamento dell’obesità patologica, la chirurgia rappresenta un pilastro di un approccio multidisciplinare. I risultati del trattamento chirurgico sono migliori nei pazienti con una buona motivazione, nei pazienti istruiti che partecipano a valutazioni multidisciplinari e nei pazienti in cui il trattamento medico ha fallito. L’abuso di sostanze è una controindicazione definitiva all’intervento chirurgico. I requisiti per la chirurgia bariatrica sono stati stabiliti nelle decisioni consensuali del National Institute of Health (NIH) degli Stati Uniti nel 1991.

Opzioni di trattamenti chirurgici nell'obesità morbida

Restrittivo (restrittivo)

  • Banda gastrica regolabile laparoscopica (LAGB)
  • Gastrectomia a manicotto (SG)
  • Gastroplastica verticale con banda (VBG)

Disgregatore di assorbimento

  • Diversione biliopancreatica (BPD)
  • Bypass digiunoileale (JIB)

Combinato restrittivo e malassorbitivo

I meccanismi di azione delle procedure chirurgiche bariatriche sono il risultato di interazioni complesse di malassorbimento e resezione gastrica, così come di segnali ormonali e neurali che influenzano la fame e la sazietà. In una meta-analisi, Buchwald et al. hanno riportato i tassi di miglioramento del diabete con la chirurgia bariatrica pari al 56,7%, 79,7%, 80,3% e 95,1% rispettivamente per la banda gastrica regolabile (AGB), il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) e la diversione bilio-pancreatica-switch duodenale (BPD-DS). La remissione completa del diabete è stata osservata nel 78% dei pazienti. Il profilo lipidico migliora nel 70% dei pazienti dopo la chirurgia bariatrica. Il colesterolo totale, LDL e trigliceridi diminuiscono, mentre non viene riportata alcuna variazione signific.

La chirurgia bariatrica risale agli anni '50, quando venivano eseguite operazioni di riduzione dell'assorbimento per il trattamento di sindromi di iperlipidemia grave. Tutte le procedure chirurgiche bariatriche sono principalmente eseguite per laparoscopia. Le procedure chirurgiche bariatriche più comunemente eseguite sono RYGB, SG e AGB.

Bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico (LRYGB)

Bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico (LRYGB)
Bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico (LRYGB)

È il metodo di restrizione del volume più comunemente applicato. LRYGB è considerato lo standard d'oro nel trattamento chirurgico dell'obesità morbida perché fornisce una perdita di peso permanente a lungo termine ed ha una morbilità e mortalità accettabili. Il metodo del bypass gastrico nella chirurgia bariatrica è stato introdotto per la prima volta da Edward E. Mason. In questo metodo, il 90% del volume dello stomaco viene ridotto e viene ottenuta una malassorbimento bypassando il duodeno.

La procedura principale in questa tecnica è quella di creare una piccola tasca gastrica (<20 mL) completamente separata dallo stomaco in posizione prossimale (Figura 1). Per la gastrojejunostomia, la gamba di Roux può essere tirata in su anteriormente al colon e allo stomaco, anteriormente al colon e posteriormente allo stomaco o posteriormente al colon e allo stomaco. La gastrojejunostomia può essere effettuata mediante tecnica di stapler circolare transorale, stapler lineare, sutura manuale o stapler circolare transgastrico. La lunghezza della gamba biliopancreatica è di 50 cm distale al legamento di Treitz e la lunghezza della gamba di Roux è di 100-150 cm.

Come eseguirlo?

Lo stomaco viene tagliato con una graffettatrice lineare (lunghezza 60 mm e spessore 3,8 mm) a 3-5 cm distale dalla giunzione esofago-gastrica perpendicolarmente alla curvatura minore e poi la tasca viene formata completando il processo di taglio verso l'angolo di sensazione. Il supporto di fluidi postoperatorio e una adeguata produzione di urina sono molto importanti. Il follow-up postoperatorio alla 3a settimana, al 3o mese, al 6o mese e al 1o anno dovrebbe concentrarsi sui risultati e sulle carenze nutrizionali.

Questi pazienti perdono il 60-80% del loro peso in eccesso entro 1 anno dall'operazione. Di conseguenza, le malattie concomitanti migliorano significativamente. La mortalità è <1% e la morbilità è del 15%. Possono verificarsi complicanze postoperatorie come perdite (1-2%), stenosi (1-19%), occlusione dell'intestino tenue-ernia interna (7%) e ulcera marginale (3-15%). Poiché può portare a necrosi segmentale lunga, è necessario un intervento chirurgico urgente quando si considera un'occlusione intestinale. RTGB è più efficace di LAGB, soprattutto nella gestione del diabete di tipo 2 e dei sintomi di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD).

Gastrectomia a manica (Gastrectomia verticale)

La gastrectomia a manica (SG) è stata introdotta per la prima volta come componente restrittiva della chirurgia DS. Nei pazienti che sono super obesi e per i quali DS è rischioso, la perdita di peso sufficiente viene ottenuta nel periodo iniziale solo con SG. Questo metodo è entrato in applicazione pratica come metodo di riduzione del rischio nei pazienti ad alto rischio che non possono tollerare procedure a lungo termine. La gastrectomia a manica laparoscopica (LSG) è diventata una procedura chirurgica bariatrica primaria sicura ed efficace con grande popolarità tra chirurghi e pazienti e una frequenza di applicazione in aumento. LSG rappresenta il 5% di tutte le procedure chirurgiche bariatriche e il numero di pazienti sta aumentando rapidamente.

Gastrectomia a manica
Gastrectomia a manica

Con questo metodo si crea uno stomaco tubolare stretto (Figura 2). Dopo aver liberato la grande curvatura 2-3 cm prossimalmente al piloro fino all'angolo di His, viene eseguita una resezione gastrica. Si utilizzano graffette di tessuto di 4,5 mm (spessore) nell'antrum e di 3,8 mm (medio) nelle altre parti gastriche. Per lasciare una grande tasca fundica, la dissezione posteriore deve essere effettuata molto bene in modo che l'angolo sensoriale sia visibile.

Se la trazione laterale dello stomaco non è buona, potrebbe formarsi una linea di resezione a forma di spirale. Per ridurre il rischio di perdite, prima di sparare l'ultimo sparachiodi, è necessario vedere 1 cm di sierosa gastrica sul bordo sinistro del caricatore di chiodi. Dopo la resezione, la perdita e il sanguinamento nella linea di chiodi vengono controllati con un endoscopio.

Come eseguirlo?

L'Omentum viene suturato alla linea di sutura per creare una barriera potenziale in caso di una possibile perdita. Suturando l'Omentum o il grasso gastrocolico, il tubo dello sleeve viene fissato e si previene la piegatura dello stomaco attraverso l'incisura angolare. Si ritiene che il LSG abbia un effetto dimagrante essendo restrittivo, diminuendo il ghrelin e aumentando gli ormoni PYY e GLP-1 con il rapido passaggio del cibo verso il distale. Il LSG è preferito nei pazienti super-obesi e con BMI <50 kg/m2 che desiderano questo metodo. Nell'esame sistemico di 2500 pazienti (BMI medio: 51,2 kg/m2) a cui è stata applicata questa metodologia, la media della perdita di peso in eccesso è stata del 55%, il tasso di complicazioni dell'8% e il tasso di mortalità dello 0,19%.

Mentre la remissione del diabete è stata segnalata al 66,2% in LSG, il 15% dei pazienti potrebbe richiedere una nuova terapia bariatrica (22,23). LSG è diventato un metodo frequentemente preferito da solo o in combinazione con altri metodi nel trattamento dell'obesità morbida. La complicazione più importante è la perdita (2%), che è spesso vista vicino all'angolo di His. Le cause della perdita includono la posizione dell'ultima linea di chiusura vicino all'esofago, la stenosi dell'incisura angolare e la piegatura dello stomaco tubolare. GERD si verifica nel 26% dei pazienti dopo LSG. Nel caso di GERD refrattario, dovrebbe essere eseguita la chirurgia di revisione.

Banda gastrica regolabile laparoscopica (LAGB)

L'approvazione della FDA di LAGB negli USA è disponibile dal 2001. Questo metodo consente di perdere peso riducendo l'apporto di cibo con il suo effetto completamente restrittivo. Un serbatoio di 25-30 cm viene creato in modo prossimale avvolgendo una fascia di silicone gonfiabile intorno allo stomaco a 3 cm sotto la giunzione esofago-gastrica. All'estremità opposta della fascia si trova una porta posizionata sotto la pelle (Figura 3). Il calibro dell'apertura gastrica può essere modificato riempiendo e svuotando la fascia di silicone con siero sotto guida fluoroscopica. La fascia viene inizialmente posizionata completamente sgonfia. Poiché la prolasso e l'erosione della fascia sono meno comuni, la tecnica pars flaccida è diventata standardizzata.

Banda gastrica regolabile laparoscopica (LAGB)
Banda gastrica regolabile laparoscopica (LAGB)

Poiché il metodo LAGB richiede un frequente follow-up, dovrebbe essere applicato a pazienti che vivono in aree vicine con facile accesso all'ospedale. Dopo l'intervento chirurgico, ai pazienti vengono solo raccomandati multivitaminici. L'aggiustamento della banda è tanto importante quanto l'intervento chirurgico. In questo metodo, una perdita di peso di 0,5 kg a settimana è ideale. I pazienti perdono il 58-60% del loro peso in eccesso in 7-8 anni dopo l'intervento chirurgico. Le complicanze e i tassi di mortalità sono inferiori rispetto alle tecniche malassorbitive. Possono verificarsi un prolasso (3%), uno slittamento (<3%), un'erosione della banda (1-2%) e complicazioni della porta e del tubo (5%). Sebbene l'alto tasso di rioperazione sia il più importante svantaggio, questa tecnica è ancora popolare negli Stati Uniti.

Derivazione bilio-pancreatica e switch duodenale (BPD-DS)

La derivazione bilio-pancreatica e il bypass duodenale (BPD-DS) sono spesso indicati come chirurgia del bypass duodenale (DS). Questa tecnica è una modifica della derivazione bilio-pancreatica originale descritta da Scapinaro (28) nel 1979. I tre componenti principali di questa tecnica sono la formazione di una manica gastrica con preservazione del piloro, l'anastomosi ileo-ileo distale e l'anastomosi duodeno-ileo prossimale. Come nel RYGB, tre gambe intestinali vengono formate con questo metodo. Il cibo passa attraverso una gamba (gamba di Roux), i fluidi digestivi (bile) attraverso una gamba (gamba bilio-pancreatica) e cibo e fluidi digestivi attraverso la gamba comune.

Nell'operazione BPD-DS, viene rimosso il piccolo curvatura dello stomaco e viene preservato il piloro, mentre nell'operazione originale di Scapinaro viene rimosso anche il piloro con la resezione gastrica distale. In entrambe le tecniche, la tasca gastrica è di 250 mL e la malassorbimento viene creato dalla ricostruzione Roux-en-Y dell'intestino distale.

La gamba principale è preparata a 50-100 cm, la gamba alimentare a 250 cm e la gamba biliopancreatica si unisce a 100 cm prossimalmente dalla valvola ileocecale. Poiché il piloro è protetto nella tecnica BPD-DS, le complicanze come il cerchio, lo svuotamento e l'ulcera marginale sono meno comuni. Allo stesso tempo, questo metodo può essere eseguito in fasi per ridurre le complicazioni. Se la perdita di peso sufficiente non può essere raggiunta con LSG, viene eseguito BPD dopo 6-12 mesi. Il controllo del glucosio con la chirurgia BPD-DS è migliore del trattamento medico nei pazienti gravemente obesi con diabete di tipo 2.

Effetto del BPD-DS

Derivazione bilio-pancreatica e switch duodenale (BPD-DS)
Derivazione bilio-pancreatica e switch duodenale (BPD-DS)

Nonostante la tecnica sia ben descritta ed efficace per la perdita di peso, la procedura BPD-DS non viene comunemente eseguita. Mentre la SG fornisce una precoce perdita di peso, l'assorbimento ridotto dei grassi è responsabile della perdita di peso a lungo termine. Allo stesso tempo, la diminuzione della grelina e l'aumento del peptide-YY aumentano anche la perdita di peso nella BPD-DS. Pertanto, i cambiamenti ormonali, così come i cambiamenti meccanici, potrebbero essere responsabili della perdita di peso in questa tecnica.

La mortalità operativa è del 1%. Le complicanze postoperatorie sono simili a quelle del RYGB. I pazienti richiedono dosi elevate di supplementi vitaminici e minerali dopo l'intervento chirurgico. Il miglioramento delle comorbidità dopo il BPD-DS è eccellente. Il 92% dei diabetici e il 90% dei pazienti con apnea del sonno si riprendono completamente, mentre l'80% degli asmatici riduce la dose di farmaci.

Quando la BPD-DS è stata confrontata con la RYGB in pazienti super-obesi, i tassi di miglioramento sono stati a favore della BPD-DS nel diabete di tipo II (100% e 60%), nell'ipertensione (68,0% e 38,6%), e nella dislipidemia (72,0% e 26,3%), mentre il miglioramento del GERD è stato maggiore nella RYGB (76,9% e 48,57%). La supplementazione vitaminica per prevenire la malnutrizione post-operatoria richiede un attento follow-up.

Questo metodo può essere raccomandato per i superobesi, coloro che non possono esercitarsi e seguire una dieta dopo i metodi restrittivi e coloro che hanno bisogno di una chirurgia di revisione dopo metodi precedenti falliti. Questo metodo non dovrebbe essere applicato a coloro che non possono essere monitorati da vicino, il cui reddito non è adatto per il supporto vitaminico e coloro con precedenti carenze di calcio, ferro, vitamine e minerali. Inoltre, la gastroplastica a banda verticale (VBG), il bypass gastrico mini-invasivo laparoscopico (LMGB) e la plissettatura della grande curvatura laparoscopica (LBKP) sono metodi meno comuni nella chirurgia dell'obesità morbida.

 

 

 

CONCLUSIONE

La chirurgia bariatrica è considerata il metodo più efficace per la perdita di peso a lungo termine nei pazienti obesi morbosi. La chirurgia bariatrica fornisce un miglioramento dei disturbi metabolici come il diabete di tipo 2, la dislipidemia e l'ipertensione. Questi effetti favorevoli si verificano a seguito di cambiamenti endocrini e perdita di peso. Di conseguenza, diminuisce il tasso di mortalità nei pazienti. Tutti questi effetti favorevoli possono essere ulteriormente potenziati dalla selezione attenta dei pazienti. Attualmente, quattro procedure bariatriche principali (LRYGB, LSG, LAGB e BPD-DS) vengono eseguite in modo sicuro ed efficace in modo economico e minimamente invasivo. Per ulteriori informazioni sulla chirurgia bariatrica in Turchia, è possibile contattare la Zaren Clinic.