A obesidade é o problema mais vulnerável da nossa era. E muitas pessoas sofrem com ela. No entanto, existem muitos tipos de tratamento para esta doença. O tratamento médico para a perda de peso é geralmente insuficiente. A cirurgia tornou-se a base do tratamento para a obesidade mórbida. Para este efeito, algumas técnicas cirúrgicas têm sido utilizadas nos últimos 60 anos. O bypass gástrico em Y de Roux, a gastrectomia vertical, a banda gástrica ajustável e a derivação biliopancreática são os procedimentos cirúrgicos mais comummente realizados atualmente.
Todos estes procedimentos podem ser realizados por laparoscopia. A redução da ingestão alimentar e a saciedade precoce devido à diminuição do volume estomacal pela cirurgia e à absorção prejudicada devido ao bypass levam a uma perda de peso significativa. Neste artigo, exploramos estes tratamentos. Em primeiro lugar, fornecemos informações sobre a obesidade. Em seguida, examinamos quais as técnicas cirúrgicas para a obesidade disponíveis e quais são.
A mortalidade por obesidade tornou-se um problema epidémico nos últimos anos. Além disso, ocupa o segundo lugar na mortalidade por doenças evitáveis, a seguir ao tabagismo. Na Tabela 1, pode ver a evolução do número de pessoas com obesidade na última década.
Tabela 1: Probabilidades de Obesidade na Última Década
| Year | Obezite Rate (%) |
| 2010 | %12.0 |
| 2011 | %12.2 |
| 2012 | %12.4 |
| 2013 | %12.6 |
| 2014 | %12.8 |
| 2015 | %13.1 |
| 2016 | %13.3 |
| 2017 | %13.5 |
| 2018 | %13.7 |
| 2019 | %13.9 |
| 2020 | %14.1 |
| 2021 | %14.3 |
Ao analisarmos a tabela 1, podemos facilmente observar um aumento da obesidade. Dos maus hábitos alimentares ao sedentarismo, muitas razões influenciam a obesidade. Então, como calcular a obesidade?
Como calcular a obesidade? A resposta a esta questão é bastante simples. Abaixo, pode ver como calcular a obesidade. Pode aplicar facilmente esta fórmula.
Tabela 2 Cálculo da Obesidade
| IMC (kg/m²) | Classificação da Obesidade |
| < 18,5 | Coisa |
| 18,5-24,9 | Normal |
| 25,0-29,9 | Alto peso |
| 30,0-34,9 | 1. grau de obesidade |
| 35,0-39,9 | 2. grau de obesidade |
| ≥ 40,0 | 3. Grau de Obesidade |
Por exemplo, se alguém pesa 85 kg e mede 1,75 m de altura, o cálculo da obesidade está abaixo:
IMC = peso (kg) / altura ao quadrado (m²) IMC = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8
De acordo com este cálculo, ele/ela está na categoria de peso elevado.
Devido ao aumento do IMC, algumas doenças definidas como «Síndromes Metabólicas» são frequentes. Neste caso, o risco cardiovascular aumenta três vezes. Dependendo do efeito metabólico da obesidade, muitas doenças ocorrem. Por exemplo, estas doenças são, respetivamente, as seguintes:
Além disso, 90% dos pacientes podem ter doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e esteato-hepatite em 25% deles. Com a perda de peso, muitos pacientes se recuperam. Além disso, a expectativa de vida de pacientes do sexo masculino com 21 anos de idade e obesidade mórbida é inferior a 12 anos em relação a pessoas normais. Nas mulheres, esse tempo é de nove anos.
A obesidade não é apenas uma doença física, mas também causa muitas doenças psicológicas. Portanto, combater a obesidade é importante. Embora a perda de peso seja alcançada com métodos não cirúrgicos, 66% dos pacientes voltam a ficar obesos num curto período de 24 meses. A adesão do paciente à dieta durante o tratamento médico pode formar uma opinião sobre a adesão do paciente após o tratamento cirúrgico. A opção cirúrgica ganhou destaque no tratamento da obesidade mórbida, pois causa mortes prematuras devido a comorbidades e se tornou epidémica.
O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é chamado de cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica proporciona perda de peso permanente a longo prazo, previne muitas comorbidades e aumenta a sobrevivência, reduzindo os efeitos metabólicos da obesidade. A perda de peso sustentável é alcançada apenas com a cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica proporciona uma redução de mais de 50% no excesso de peso.
O tratamento cirúrgico faz parte de um programa bariátrico com acompanhamento e avaliações a longo prazo. No tratamento da obesidade mórbida, a cirurgia é um pilar de uma abordagem multidisciplinar. Os resultados do tratamento cirúrgico são melhores em pacientes com boa motivação, pacientes instruídos que participam de avaliações multidisciplinares e pacientes nos quais o tratamento médico falhou. O abuso de substâncias é uma contraindicação definitiva para a cirurgia. Os requisitos para a cirurgia bariátrica foram estabelecidos nas decisões consensuais do Instituto Nacional de Saúde (NIH) dos EUA em 1991.
Restritivo (restritivo)
Disruptor de absorção
Combinado restritivo e malabsortivo
Os mecanismos de ação dos procedimentos cirúrgicos bariátricos são o resultado de interações complexas de má absorção e ressecção gástrica, bem como sinais hormonais e neurais que afetam a fome e a saciedade. Numa meta-análise, Buchwald et al. relataram as taxas de melhoria na diabetes com cirurgia bariátrica como sendo 56,7%, 79,7%, 80,3% e 95,1% para banda gástrica ajustável (AGB), bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) e derivação biliopancreática-switch duodenal (BPD-DS), respetivamente. A remissão completa da diabetes foi observada em 78% dos pacientes. O perfil lipídico melhora em 70% dos pacientes após a cirurgia bariátrica. O colesterol total, o LDL e os triglicéridos diminuíram, enquanto nenhuma alteração significativa no HDL foi relatada. As taxas de mortalidade em procedimentos de cirurgia bariátrica são iguais às de operações intra-abdominais menores, como a colecistectomia laparoscópica (0,3-0,6%).
A cirurgia bariátrica remonta à década de 1950, quando operações de redução da absorção eram realizadas para o tratamento de síndromes de hiperlipidemia grave. Todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos são realizados principalmente por laparoscopia. Os procedimentos cirúrgicos bariátricos mais comumente realizados são RYGB, SG e AGB.
Bypass gástrico laparoscópico em Y de Roux (LRYGB)
É o método de restrição de volume (restritivo) mais comumente aplicado. O LRYGB é considerado o padrão ouro no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, pois proporciona perda de peso permanente a longo prazo e tem morbidade e mortalidade aceitáveis. O método de bypass gástrico na cirurgia bariátrica foi introduzido pela primeira vez por Edward E. Mason. Nesse método, 90% do volume do estômago é reduzido e a má absorção é alcançada através do bypass do duodeno.
O procedimento principal nesta técnica é criar uma pequena bolsa gástrica (<20 mL) completamente separada do estômago proximalmente (Figura 1). Para a gastrojejunostomia, a perna de Roux pode ser puxada para cima anterior ao cólon e ao estômago, anterior ao cólon e posterior ao estômago, ou posterior ao cólon e ao estômago. Podem ser utilizadas técnicas de grampeador circular transoral, grampeador linear, sutura manual ou grampeador circular transgástrico para a gastrojejunostomia. O comprimento da perna biliopancreática é de 50 cm distal ao ligamento de Treitz e o comprimento da perna de Roux é de 100-150 cm.
O estômago é cortado com um grampeador linear (60 mm de comprimento e 3,8 mm de espessura) 3-5 cm distalmente à junção esofagogástrica perpendicularmente à pequena curvatura e, em seguida, a bolsa é formada completando-se o processo de corte em direção ao ângulo de sensação. O suporte de fluidos pós-operatório e a produção adequada de urina são muito importantes. O acompanhamento pós-operatório na 3.ª semana, 3.º mês, 6.º mês e 1.º ano deve concentrar-se nos resultados e na deficiência nutricional.
Estes pacientes perdem 60-80% do seu excesso de peso no prazo de 1 ano após a operação. Consequentemente, as doenças comórbidas também melhoram significativamente. A mortalidade é <1% e a morbidade é de 15%. Podem ocorrer complicações pós-operatórias, como fuga (1-2%), estenose (1-19%), obstrução do intestino delgado-hérnia interna (7%) e úlcera marginal (3-15%). Uma vez que pode levar a necrose segmentar prolongada, é necessária uma intervenção cirúrgica urgente quando se considera uma obstrução intestinal. A RTGB é mais eficaz do que a LAGB, especialmente no tratamento da DM tipo 2 e dos sintomas da doença gastroesofágica recorrente (DRGE).
A gastrectomia vertical (SG) foi introduzida pela primeira vez como componente restritivo da cirurgia DS. Em pacientes super obesos e nos quais a DS é arriscada, é possível obter perda de peso suficiente no período inicial apenas com a SG. Esse método passou a ser aplicado na prática como método de redução de risco em pacientes de alto risco que não toleram procedimentos de longo prazo. A gastrectomia vertical laparoscópica (LSG) tornou-se um procedimento cirúrgico bariátrico primário seguro e eficaz, com grande popularidade entre cirurgiões e pacientes e uma frequência crescente de aplicação. A LSG representa 5% de todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos e o número de pacientes está a aumentar rapidamente.
Gastrectomia vertical
Com este método, cria-se um estômago tubular estreito (Figura 2). Após a liberação da curvatura maior 2-3 cm proximal ao piloro até o ângulo de His, é realizada a ressecção gástrica. São utilizadas grampos de tecido de 4,5 mm (espessos) no antro e 3,8 mm (médios) nas outras partes gástricas. Para deixar uma grande bolsa fundosa, a dissecção posterior deve ser muito bem feita, de modo que o ângulo sensorial fique visível.
Se a tração lateral do estômago não for boa, pode formar-se uma linha de ressecção em forma de espiral. Para reduzir o risco de vazamento, deve-se observar 1 cm de serosa gástrica na borda esquerda do cartucho do grampeador antes de disparar o último grampo. Após a ressecção, o vazamento e o sangramento na linha do grampeador são verificados com um endoscópio.
Omentum, olası bir sızıntı durumunda potansiyel bir bariyer oluşturmak için sütür hattına dikilir. Omentum veya gastrokolik yağın dikilmesi ile manşon tüpü sabitlenir ve midenin incisura angularis üzerinden bükülmesi önlenir. LSG’nin, kısıtlayıcı olması, ghrelin hormonunu azaltması ve gıdanın distale hızlı geçişi ile PYY ve GLP-1 hormonlarını artırması sayesinde zayıflatıcı bir etkisi olduğu düşünülmektedir. LSG, süper obez ve BMI <50 kg/m2 olan ve bu yöntemi isteyen hastalarda tercih edilir. Bu yöntemin uygulandığı 2500 hastanın (ortalama BMI: 51,2 kg/m2) sistemik muayenesinde, ortalama fazla kilo kaybı %55, komplikasyon oranı %8 ve mortalite oranı %0,19 idi.
LSG’de diyabet remisyona girme oranı %66,2 olarak bildirilmiş olmakla birlikte, hastaların %15’i yeni bir bariatrik müdahaleye ihtiyaç duyabilir (22,23). LSG, morbid obezitenin tedavisinde tek başına veya diğer yöntemlerle birlikte sıklıkla tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir. En önemli komplikasyon, His açısı yakınında sıklıkla görülen sızıntıdır (%2). Sızıntının nedenleri arasında son zımba hattının özofagusa yakın yerleştirilmesi, incisura angulars darlığı ve tüp midenin bükülmesi sayılabilir. LSG sonrası hastaların %26’sında GERD görülür. Refrakter GERD durumunda revizyon cerrahisi yapılmalıdır.
FDA approval of LAGB in the USA has been available since 2001. This method achieves weight loss by reducing food intake with its completely restrictive effect. A 25-30 cm reservoir is created proximally by wrapping an inflatable silicone band around the stomach 3 cm below the oesophagogastric junction. At the other end of the band is a port placed under the skin (Figure 3). The caliber of the gastric opening can be changed by filling and emptying the silicone band with serum under fluoroscopic guidance. The band is initially placed completely deflated. Since band prolapse and erosion are less common, the pars flaccida technique has become standardized.
Laparoscopic Adjustable Gastric Band (LAGB)
Since the LAGB method requires frequent follow-up, it should be applied to patients living in close areas with easy access to the hospital. Patients are only recommended multivitamins after surgery. Adjustment of the band is as important as surgery. In this method, a loss of 0.5 kg per week is ideal. Patients lose 58-60% of their excess weight in 7-8 years after surgery. Complications and mortality rates are less compared to malabsorptive techniques. Prolapse (3%), slippage (<3%), band erosion (1-2%), and port and tube complications (5%) may occur. Although the high reoperation rate is the most important disadvantage, this technique is still popular in the USA.
O procedimento de derivação biliopancreática e switch duodenal (BPD-DS) é frequentemente referido como cirurgia de switch duodenal (DS). Esta técnica é uma modificação da derivação biliopancreática original descrita por Scapinaro (28) em 1979. Os três componentes principais desta técnica são a formação de uma manga gástrica com preservação do piloro, anastomose ileoileal distal e anastomose duodenoileal proximal. Tal como na RYGB, neste método são formadas três pernas intestinais. Os alimentos passam por uma perna (perna de Roux), os fluidos digestivos (bile) por outra perna (perna biliopancreática) e os alimentos e fluidos digestivos pela perna comum.
Na operação BPD-DS, a pequena curvatura do estômago é removida e o piloro é preservado, enquanto na operação original de Scapinaro, o piloro é removido com ressecção gástrica distal. Em ambas as técnicas, a bolsa gástrica tem 250 mL e a má absorção é criada pela reconstrução em Y de Roux do intestino distal.
A perna principal é preparada com 50-100 cm, a perna alimentar com 250 cm e a perna biliopancreática é unida 100 cm proximalmente da válvula ileocecal. Como o piloro é protegido na técnica BPD-DS, complicações como círculo, dumping e úlcera marginal são menos comuns. Ao mesmo tempo, este método pode ser realizado em etapas para reduzir as complicações. Se não for possível alcançar perda de peso suficiente com a LSG, a BPD é realizada após 6-12 meses. O controlo da glicose com a cirurgia BPD-DS é melhor do que o tratamento médico em pacientes gravemente obesos com diabetes tipo 2.
Desvio biliopancreático e switch duodenal (BPD-DS)
Embora a técnica seja bem descrita e a perda de peso eficaz, o procedimento BPD-DS não é comumente realizado. Enquanto a SG proporciona perda de peso precoce, a absorção deficiente de gordura é responsável pela perda de peso a longo prazo. Ao mesmo tempo, a diminuição da grelina e o aumento do peptídeo YY também aumentam a perda de peso na BPD-DS. Portanto, alterações hormonais, bem como alterações mecânicas, podem ser responsáveis pela perda de peso nesta técnica.
A mortalidade operatória é de cerca de 1%. As complicações pós-operatórias são semelhantes às da RYGB. Os pacientes necessitam de altas doses de suplementos vitamínicos e minerais no pós-operatório. A melhoria nas comorbidades após a BPD-DS é excelente. 92% dos diabéticos e 90% dos pacientes com apneia do sono se recuperam completamente, enquanto 80% dos asmáticos reduzem a dose da medicação.
Quando a BPD-DS foi comparada com a RYGB em pacientes superobeses, as taxas de melhora foram favoráveis à BPD-DS no diabetes tipo II (100% e 60%), hipertensão (68,0% e 38,6%) e dislipidemia (72,0% e 26,3%), enquanto a melhora da DRGE foi maior na RYGB (76,9% e 48,57%). A suplementação vitamínica para prevenir a desnutrição pós-operatória requer acompanhamento rigoroso.
Este método pode ser recomendado para pessoas superobesas, aquelas que não podem praticar exercício físico e fazer dieta após métodos restritivos e aquelas que precisam de cirurgia de revisão após métodos anteriores malsucedidos. Este método não deve ser aplicado a pessoas que não podem ser acompanhadas de perto, cujo rendimento não é adequado para o suporte vitamínico e aquelas com deficiência prévia de cálcio, ferro, vitaminas e minerais. Além disso, a gastroplastia vertical com banda (VBG), o mini bypass gástrico laparoscópico (LMGB) e a plicatura laparoscópica da grande curvatura (LBKP) são métodos menos comuns na cirurgia da obesidade mórbida.
A cirurgia bariátrica é considerada o método mais eficaz para a perda de peso a longo prazo em pacientes com obesidade mórbida. A cirurgia bariátrica proporciona uma melhoria em distúrbios metabólicos, como diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensão. Esses efeitos favoráveis ocorrem como resultado de alterações endócrinas, bem como da perda de peso. Como resultado, a taxa de mortalidade diminui nos pacientes. Todos esses efeitos favoráveis podem ser ainda mais aprimorados por meio de uma seleção cuidadosa dos pacientes. Atualmente, quatro procedimentos bariátricos principais (LRYGB, LSG, LAGB e BPD-DS) são realizados de forma segura e eficaz, com boa relação custo-benefício e minimamente invasiva. Para obter mais informações sobre cirurgia bariátrica na Turquia, entre em contacto com a Zaren Health.
