Хирургические методы лечения ожирения

Ожирение – самая уязвимая проблема в нашу эпоху. И от этого страдают многие люди. Тем не менее, существует множество видов лечения этого заболевания. Медицинского лечения для снижения веса, как правило, недостаточно. Хирургия стала основой лечения патологического ожирения. С этой целью за последние 60 лет использовались некоторые хирургические методы. Шунтирование желудка по Ру, рукавная гастрэктомия, регулируемое желудочное бандажирование и билиопанкреатическое отведение являются наиболее часто выполняемыми современными хирургическими процедурами.

Все эти процедуры могут быть выполнены лапароскопически. Снижение потребления пищи и раннее насыщение из-за уменьшения объема желудка хирургическим путем и нарушение всасывания из-за шунтирования приводят к значительной потере веса. В этой статье мы рассмотрим эти методы лечения. Прежде всего, мы даем информацию об ожирении. После этого мы рассмотрим, какие хирургические методы лечения ожирения доступны и что это такое.

Что такое ожирение?

Смертность от ожирения в последние годы стала эпидемической проблемой. Кроме того, оно занимает второе место среди предотвратимых заболеваний, вызванных смертностью после курения. В Таблице 1 вы можете увидеть изменения среди людей, страдающих ожирением, за последнее десятилетие.

Стол 1: Вероятность ожирения за последнее десятилетие

Если мы посмотрим на таблицу 1, мы легко увидим рост ожирения. Множество причин играют роль в ожирении: от неправильных привычек питания до малоподвижного образа жизни. Итак, как рассчитать ожирение?

Расчет ожирения

Как рассчитать ожирение? Ответ на этот вопрос довольно прост. Ниже вы можете увидеть расчет ожирения. Вы можете легко применить эту формулу самостоятельно.

Стол 2 Расчет ожирения

Например, если у вас вес 85 кг и рост 1,75 м, расчет ожирения приведен ниже;

ИМТ = вес (кг) / рост в квадрате (м²) ИМТ = 85 / (1,75 х 1,75) = 27,8

По этому расчету он относится к категории большого веса.

Метаболический эффект ожирения

Из-за увеличения ИМТ часто возникают некоторые заболевания, называемые «метаболическими синдромами». В этом случае сердечно-сосудистый риск возрастает в три раза. Так как в зависимости от метаболического эффекта ожирения возникают многие заболевания. Например, эти заболевания указаны ниже соответственно;

• Остеоартрит
• Диабет 1 типа
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
• Синдром врожденной центральной гиповентиляции (CCHS)
• Гипертония
• Колелитиазис
• Некоторые виды рака
• Головная боль по типу мигрени
• Повышенный риск смертности

Also, %90 of patients can have Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and steatohepatitis is in %25 of them. With weight loss, many patients recover. In addition, the life expectancy of men patients aged 21, having morbid obesity, is lower than 12 years normal person. In women, this time is nine years.

Варианты хирургического лечения патологического ожирения

Ожирение – это не только физическое заболевание, оно также встречается при многих психологических заболеваниях. Поэтому борьба с ожирением важна. Хотя потеря веса достигается нехирургическими методами, 66% пациентов снова страдают ожирением за короткий период в 24 месяца. Соблюдение пациентом диеты во время медикаментозного лечения может составить мнение о соблюдении пациентом диеты после хирургического лечения. Хирургический метод вышел на первый план в лечении патологического ожирения, поскольку оно приводит к ранней смертности из-за сопутствующих заболеваний и приобрело характер эпидемии.

Хирургическое лечение морбидного ожирения называется бариатрической хирургией. Бариатрической хирургии обеспечивает долгосрочную постоянную потерю веса, предотвращает многие сопутствующие заболевания и увеличивает выживаемость за счет снижения метаболических последствий ожирения. Устойчивое снижение веса достигается только с помощью бариатрической хирургии. Бариатрическая хирургия обеспечивает снижение избыточного веса более чем на 50%.

Хирургическое лечение является частью бариатрической программы с долгосрочным наблюдением и оценками. В лечении морбидного ожирения хирургическое вмешательство является основой междисциплинарного подхода. Результаты хирургического лечения лучше у пациентов с хорошей мотивацией, у образованных пациентов, участвующих в мультидисциплинарных оценках, а также у пациентов, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным. Злоупотребление психоактивными веществами является явным противопоказанием к операции. Требования к бариатрической хирургии были изложены в консенсусных решениях Национального института здравоохранения США (NIH) в 1991 году.

Наиболее распространенные бариатрические хирургические процедуры

Ограничительный (ограничительный)

• Лапароскопический регулируемый желудочный бандаж (LAGB)
• Рукавная гастрэктомия (РГ)
• Вертикальная полостная гастропластика (ВБГ)

Поглощающий разрушитель

• Билиопанкреатическая диверсия (БЛД)
• Еюноилеальное шунтирование (JIB)

Комбинированное рестриктивное и мальабсорбтивное

• Шунтирование желудка по Ру (RYGB)
• Дуоденальный переключатель (ДС) при БЛД

Механизмы действия бариатрических хирургических процедур являются результатом сложного взаимодействия мальабсорбции и резекции желудка, а также гормональных и нервных сигналов, влияющих на чувство голода и насыщения. В метаанализе Buchwald et al. сообщили о показателях улучшения диабета при бариатрической хирургии как 56,7%, 79,7%, 80,3% и 95,1% для регулируемого желудочного бандажа (AGB), желудочного шунтирования по Ру (RYGB) и билио-панкреатического диверсионно-дуоденального переключения (БЛД). -ДС), соответственно. Полная ремиссия диабета наблюдалась у 78% пациентов. Липидный профиль улучшается у 70% пациентов после бариатрической операции. Общий холестерин, ЛПНП и триглицериды снизились, в то время как существенных изменений ЛПВП не наблюдалось. Смертность при бариатрических операциях равна таковой при малых внутрибрюшных операциях, таких как лапароскопическая холецистэктомия (0,3-0,61ТП3Т).

Бариатрическая хирургия берет свое начало в 1950-х годах, когда для лечения тяжелых синдромов гиперлипидемии проводились операции по уменьшению абсорбции. Все бариатрические хирургические процедуры в основном выполняются лапароскопически. Наиболее часто выполняемыми бариатрическими хирургическими процедурами являются RYGB, SG и AGB.

Лапароскопическое шунтирование желудка по Ру (LRYGB)

Это наиболее часто применяемый объемоограничивающий (рестриктивный) метод. LRYGB считается золотым стандартом хирургического лечения морбидного ожирения, поскольку он обеспечивает долгосрочную постоянную потерю веса и имеет приемлемые показатели заболеваемости и смертности. Метод желудочного шунтирования в бариатрической хирургии был впервые представлен Эдвардом Мейсоном. При этом методе 90% объем желудка уменьшается и достигается мальабсорбция в обход двенадцатиперстной кишки.

Основная процедура в этом методе заключается в создании желудочного мешка небольшого объема (<20 мл), полностью отделенного от желудка проксимально (рис. 1). При гастроеюностомии ножку Ру можно подтянуть кпереди от ободочной кишки и желудка, кпереди от ободочной кишки и кзади от желудка или кзади от ободочной кишки и желудка. Для гастроеюностомии можно использовать трансоральный циркулярный степлер, линейный степлер, ручное наложение швов или чресжелудочный циркулярный степлер. Длина билиопанкреатической ножки составляет 50 см дистальнее связки Трейца, длина ножки Ру - 100-150 см.

Как это выполнить?

Желудок рассекают линейным степлером (длиной 60 мм и толщиной 3,8 мм) на 3-5 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода перпендикулярно малой кривизне и затем формируют мешочек, завершая процесс разрезания в направлении угла чувствительности. Послеоперационная поддержка жидкости и адекватный диурез очень важны. Послеоперационное наблюдение на 3-й неделе, 3-м, 6-м и 1-м году должно быть сосредоточено на результатах и дефиците питательных веществ.

Эти пациенты теряют 60-801ТП3Т лишнего веса в течение 1 года после операции. Соответственно, значительно улучшаются и сопутствующие заболевания. Смертность составляет <1%, а заболеваемость — 15%. Могут возникнуть послеоперационные осложнения, такие как несостоятельность (1-2%), стеноз (1-19%), непроходимость тонкой кишки – внутренняя грыжа (7%) и краевая язва (3-15%). Поскольку это может привести к длительному сегментарному некрозу, при подозрении на кишечную непроходимость требуется срочное хирургическое вмешательство. RTGB более эффективен, чем LAGB, особенно при лечении СД 2 типа и симптомов гастроэзофагеальной рецидивирующей болезни (ГЭРБ).

Рукав Гастрэктомия (Вертикальная резекция желудка)

Рукавная гастрэктомия (РГ) впервые была предложена как ограничительный компонент операции при СД. У пациентов с суперожирением и у которых СД является рискованным, достаточная потеря веса достигается в раннем периоде только с помощью СГ. Этот метод вошел в практическое применение как метод снижения риска у пациентов из группы высокого риска, которые не переносят длительные процедуры. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия (LSG) стала безопасной и эффективной первичной бариатрической хирургической процедурой, пользующейся большой популярностью среди хирургов и пациентов и возрастающей частотой применения. На долю LSG приходится 5% всех бариатрических хирургических процедур, и число пациентов быстро растет.

С помощью этого метода создается узкий трубчатый желудок (рис. 2). После освобождения большой кривизны на 2-3 см проксимальнее привратника до угла Гиса производят резекцию желудка. Используются тканевые скобы толщиной 4,5 мм (толщина) в антральном отделе и 3,8 мм (средние) в остальных отделах желудка. Чтобы оставить большой мешок глазного дна, следует провести заднюю диссекцию так, чтобы был виден сенсорный угол.

Если боковая тракция желудка недостаточна, может образоваться линия резекции спиралевидной формы. Чтобы снизить риск утечки, перед запуском последнего степлера на левом краю картриджа степлера должен быть виден 1 см серозной оболочки желудка. После резекции с помощью эндоскопа проверяют подтекание и кровотечение в линии степлера.

Как это выполнить?

Сальник подшивают к линии шва, чтобы создать потенциальный барьер на случай возможной утечки. Зашиванием сальника или желудочно-ободочной клетчатки фиксируют рукавную трубку и предупреждают перегиб желудка через угловую вырезку. Считается, что LSG оказывает эффект на похудение, оказывая ограничительное действие, уменьшая уровень грелина и повышая уровень гормонов PYY и GLP-1 при быстром прохождении пищи к дистальным отделам. LSG предпочтителен для пациентов с ожирением и пациентов с ИМТ <50 кг/м2, которые желают использовать этот метод. При системном обследовании 2500 пациентов (средний ИМТ: 51,2 кг/м2), у которых применялся этот метод, средняя потеря избыточной массы тела составила 55%, частота осложнений — 8%, смертность — 0,19%.

В то время как сообщалось, что ремиссия диабета составляет 66,2% в LSG, у 15% пациентов может потребоваться новое бариатрическое вмешательство (22,23). МСУ стал часто предпочтительным методом лечения патологического ожирения отдельно или в сочетании с другими методами. Наиболее важным осложнением является утечка (2%), которая часто наблюдается вблизи угла Гиса. К причинам несостоятельности относятся расположение последней линии степлера близко к пищеводу, стеноз угловой вырезки и искривление трубчатого желудка. ГЭРБ возникает у 26% пациентов после ЛСГ. В случае рефрактерной ГЭРБ необходимо выполнить ревизионную операцию.

Лапароскопический регулируемый желудочный бандаж (LAGB)

Одобрение FDA LAGB в США доступно с 2001 года. Этот метод позволяет снизить вес за счет сокращения потребления пищи с его полностью ограничительным эффектом. Резервуар диаметром 25-30 см создают проксимально путем обертывания надувного силиконового бандажа вокруг желудка на 3 см ниже пищеводно-желудочного перехода. На другом конце бандажа находится порт, расположенный под кожей (рис. 3). Калибр отверстия желудка можно изменить, заполняя и опорожняя силиконовый бандаж сывороткой под рентгеноскопическим контролем. Изначально полоса размещается полностью сдутой. Поскольку выпадение связок и эрозии встречаются реже, техника вялой части тела стала стандартизированной.

Поскольку метод LAGB требует частого наблюдения, его следует применять к пациентам, проживающим в тесных районах с легким доступом к больнице. Пациентам рекомендуются поливитамины только после операции. Регулировка бандажа так же важна, как и хирургическое вмешательство. В этом методе идеальная потеря 0,5 кг в неделю. Пациенты теряют 58-601ТП3Т лишнего веса за 7-8 лет после операции. Осложнения и смертность меньше по сравнению с мальабсорбционными методами. Могут возникнуть пролапс (3%), соскальзывание (<3%), эрозия бандажа (1-2%) и осложнения через порт и трубку (5%). Хотя наиболее важным недостатком является высокая частота повторных операций, этот метод по-прежнему популярен в США.

Билиопанкреатическая диверсия и дуоденальный переключатель (БПД-ДС)

Процедуру билиопанкреатической диверсии и переключения двенадцатиперстной кишки (БПД-ДС) часто называют операцией переключения двенадцатиперстной кишки (ДС). Этот метод является модификацией оригинального билиопанкреатического отведения, описанного Scapinaro (28) в 1979 году. Тремя основными компонентами этого метода являются формирование рукава желудка с сохранением привратника, дистальный илеоилеальный анастомоз и проксимальный дуоденоилеальный анастомоз. Как и в RYGB, при этом методе формируются три кишечные ножки. Пища проходит через одну ножку (ножка Ру), пищеварительная жидкость (желчь) — через одну ножку (билиопанкреатическая ножка), а пища и пищеварительные жидкости — через общую ножку.

При операции BPD-DS малая кривизна желудка удаляется, а привратник сохраняется, в то время как при оригинальной операции Скапинаро. Также привратник удаляют при дистальной резекции желудка. В обоих методах объем желудочного мешка составляет 250 мл, а мальабсорбция создается за счет реконструкции дистального отдела кишечника по Ру.

Основную ножку подготавливают на расстоянии 50-100 см, алиментарную ножку - на расстоянии 250 см, билиопанкреатическую ножку соединяют на расстоянии 100 см проксимальнее илеоцекального клапана. Поскольку при использовании метода BPD-DS привратник защищен, такие осложнения, как круг, демпфирование и краевая язва, встречаются реже. В то же время этот метод можно выполнять поэтапно, чтобы уменьшить осложнения. Если с помощью LSG не удается добиться достаточного снижения веса, БЛД проводят через 6–12 месяцев. Контроль уровня глюкозы с помощью операции по поводу БЛД-СД лучше, чем медикаментозное лечение у пациентов с тяжелым ожирением и диабетом 2 типа.

Эффект БЛД-ДС

Хотя метод хорошо описан и достигается эффективная потеря веса, процедура BPD-DS обычно не выполняется. В то время как СГ обеспечивает раннюю потерю веса, нарушение всасывания жира отвечает за долгосрочную потерю веса. В то же время снижение уровня грелина и повышение уровня пептида-YY также увеличивают потерю веса при БЛД-СД. Следовательно, гормональные изменения, а также механические изменения могут быть причиной потери веса при использовании этой методики.

Операционная летальность составляет около 1%. Послеоперационные осложнения аналогичны RYGB. В послеоперационном периоде пациентам требуются высокие дозы витаминов и минеральных добавок. Улучшение сопутствующих заболеваний после БЛД-ДС превосходное. 92% у диабетиков и 90% у пациентов с апноэ во сне полностью выздоравливают, а 80% у астматиков снижают дозу лекарств.

Когда BPD-DS сравнивали с RYGB у пациентов с ожирением, показатели улучшения были в пользу BPD-DS при диабете II типа (100% и 60%), гипертонии (68,0% и 38,6%) и дислипидемии (72,0% и 26,3%). , тогда как улучшение ГЭРБ было выше в RYGB (76,9% и 48,57%). Прием витаминов для предотвращения послеоперационной недостаточности питания требует тщательного наблюдения.

Этот метод можно рекомендовать людям с ожирением, тем, кто не может заниматься физическими упражнениями и соблюдать диету после рестриктивных методов, а также тем, кому необходима ревизионная операция после неудачных предыдущих методов. Этот метод не следует применять к тем, за кем невозможно тщательно следить, чей доход не подходит для витаминной поддержки, а также к тем, у кого ранее наблюдался дефицит кальция, железа, витаминов и минералов. Кроме того, вертикальная бандажная гастропластика (VBG), лапароскопическое мини-шунтирование желудка (LMGB) и лапароскопическая пликация большой кривизны (LBKP) являются менее распространенными методами хирургии патологического ожирения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бариатрическая хирургия считается наиболее эффективным методом долгосрочного снижения веса у пациентов с морбидным ожирением. Бариатрическая хирургия обеспечивает улучшение метаболических нарушений, таких как диабет 2 типа, дислипидемия и гипертония. Эти благоприятные эффекты возникают в результате эндокринных изменений, а также потери веса. В результате снижается смертность больных. Все эти благоприятные эффекты могут быть дополнительно усилены тщательным отбором пациентов. В настоящее время четыре основные бариатрические процедуры (LRYGB, LSG, LAGB и BPD-DS) выполняются безопасно и эффективно, экономически эффективным и минимально инвазивным способом. Для получения дополнительной информации о бариатрической хирургии в Турции вы можете свяжитесь с Зарен Хелс.