التقنيات الجراحية للسمنة

السمنة هي المشكلة الأكثر ضعفا في عصرنا. والكثير من الناس يعانون منه. ومع ذلك، هناك العديد من أنواع العلاج من هذا المرض. العلاج الطبي لفقدان الوزن غير كاف بشكل عام. أصبحت الجراحة الدعامة الأساسية لعلاج السمنة المرضية. ولهذا الغرض، تم استخدام بعض التقنيات الجراحية في السنوات الستين الماضية. تعد عمليات تحويل مسار المعدة Roux-en-Y، وتكميم المعدة، وربط المعدة القابل للتعديل، وتحويل القناة الصفراوية البنكرياسية من أكثر العمليات الجراحية الحالية شيوعًا.

كل هذه الإجراءات يمكن إجراؤها بالمنظار. يؤدي انخفاض تناول الطعام والشبع المبكر بسبب انخفاض حجم المعدة عن طريق الجراحة وضعف الامتصاص بسبب المجازة إلى فقدان الوزن بشكل كبير. وفي هذه المقالة نستكشف هذه العلاجات. أولا وقبل كل شيء، نقدم معلومات عن السمنة. بعد ذلك، نقوم بدراسة ما هي التقنيات الجراحية المتوفرة لعلاج السمنة وما هي هذه التقنيات.

ما هي السمنة؟

أصبحت الوفيات الناجمة عن السمنة مشكلة وبائية في السنوات الأخيرة. كما أنها تحتل المرتبة الثانية في الأمراض التي يمكن الوقاية منها والتي تسببها الوفيات بعد التدخين. في الجدول 1، يمكنك رؤية تغير الأشخاص الذين يعانون من السمنة في العقد الأخير.

طاولة 1: خطر السمنة في العقد الأخير

عندما ننظر إلى الجدول 1، يمكننا أن نرى بسهولة زيادة في السمنة. من عادات الأكل السيئة إلى نمط الحياة المستقر، تلعب العديد من الأسباب دورًا في السمنة. فكيف نحسب السمنة؟

حساب السمنة

كيفية حساب السمنة؟ الجواب على هذا السؤال سهل للغاية. أدناه، يمكنك رؤية حساب السمنة. يمكنك بسهولة تطبيق هذه الصيغة بنفسك.

طاولة 2 حساب السمنة

على سبيل المثال، إذا كان وزن الشخص 85 كجم وطوله 1.75 طن متري، فإن حساب السمنة يكون أدناه؛

مؤشر كتلة الجسم = الوزن (كجم) / مربع الطول (م²) مؤشر كتلة الجسم = 85 / (1.75 × 1.75) = 27.8

ووفقاً لهذا الحساب، فهو ينتمي إلى فئة الوزن المرتفع.

التأثير الأيضي للسمنة

بسبب زيادة مؤشر كتلة الجسم، تكون بعض الأمراض المعروفة باسم "المتلازمات الأيضية" شائعة. وفي هذه الحالة، يرتفع خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ثلاث مرات. حيث أنه اعتمادًا على التأثير الأيضي للسمنة، تحدث العديد من الأمراض. على سبيل المثال، هذه الأمراض أدناه، على التوالي؛

• هشاشة العظام
• مرض السكري من النوع 1
• مرض الجزر المعدي المريئي (GORD)
• متلازمة نقص التهوية المركزي الخلقي (CCHS)
• ارتفاع ضغط الدم
• كوليليتيازيس
• بعض أنواع السرطان
• الصداع النصفي من نوع الصداع النصفي
• زيادة خطر الوفيات

Also, %90 of patients can have Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and steatohepatitis is in %25 of them. With weight loss, many patients recover. In addition, the life expectancy of men patients aged 21, having morbid obesity, is lower than 12 years normal person. In women, this time is nine years.

خيارات العلاج الجراحي للسمنة المرضية

السمنة ليست مرضًا جسديًا فقط، بل تحدث أيضًا العديد من الأمراض النفسية. ولذلك، فإن مكافحة السمنة أمر مهم. على الرغم من أن فقدان الوزن يتم من خلال طرق غير جراحية، إلا أن 66% من المرضى يصابون بالسمنة مرة أخرى خلال فترة قصيرة مدتها 24 شهرًا. إن امتثال المريض للنظام الغذائي أثناء العلاج الطبي قد يشكل رأيًا حول امتثال المريض للنظام الغذائي بعد العلاج الجراحي. لقد أصبح الخيار الجراحي في المقدمة في علاج السمنة المرضية لأنها تسبب الوفاة المبكرة بسبب الأمراض المصاحبة وأصبحت وباءً.

العلاج الجراحي للسمنة المرضية يسمى جراحة السمنة. جراحة لعلاج البدانة يوفر فقدانًا دائمًا للوزن على المدى الطويل، ويمنع العديد من الأمراض المصاحبة ويزيد من البقاء على قيد الحياة عن طريق تقليل التأثيرات الأيضية للسمنة. لا يتم تحقيق فقدان الوزن المستدام إلا من خلال جراحة السمنة. توفر جراحة السمنة تخفيضًا يزيد عن 50% في الوزن الزائد.

العلاج الجراحي هو جزء من برنامج لعلاج السمنة مع متابعة وتقييم طويل الأمد. في علاج السمنة المرضية، تعتبر الجراحة أحد ركائز النهج متعدد التخصصات. تكون نتائج العلاج الجراحي أفضل لدى المرضى الذين لديهم دوافع جيدة، والمرضى المتعلمين الذين يشاركون في تقييمات متعددة التخصصات، والمرضى الذين فشل العلاج الطبي لديهم. تعاطي المخدرات هو موانع محددة لعملية جراحية. تم تحديد متطلبات جراحة السمنة في القرارات المتفق عليها الصادرة عن المعهد الوطني الأمريكي للصحة (NIH) في عام 1991.

العمليات الجراحية لعلاج البدانة الأكثر شيوعاً

مقيد (مقيد)

• حزام المعدة القابل للتعديل بالمنظار (LAGB)
• تكميم المعدة (SG)
• رأب المعدة العمودي (VBG)

مثبط الامتصاص

• تحويل البنكرياس والقنوات الصفراوية (BPD)
• مجازة الصائم اللفائفية (JIB)

الجمع بين التقييد وسوء الامتصاص

• عملية تحويل مسار المعدة Roux-en-Y (RYGB)
• تبديل الاثني عشر (DS) مع BPD

آليات عمل العمليات الجراحية لعلاج السمنة هي نتيجة لتفاعلات معقدة من سوء الامتصاص واستئصال المعدة، فضلا عن الإشارات الهرمونية والعصبية التي تؤثر على الجوع والشبع. في التحليل التلوي، بوخوالد وآخرون. أبلغ عن معدلات التحسن في مرض السكري مع جراحة السمنة مثل 56.7%، 79.7%، 80.3% و95.1% لحزام المعدة القابل للتعديل (AGB)، وتجاوز المعدة Roux-en-Y (RYGB) وتحويل البنكرياس الصفراوي-الاثني عشر (BPD). -DS)، على التوالي. وقد لوحظ مغفرة كاملة لمرض السكري في 78% من المرضى. يتحسن مستوى الدهون في 70% من المرضى بعد جراحة السمنة. انخفض إجمالي الكولسترول، LDL والدهون الثلاثية في حين لم يتم الإبلاغ عن أي تغيير كبير في HDL. معدلات الوفيات في إجراءات جراحة السمنة تساوي معدلات الوفيات في العمليات البسيطة داخل البطن مثل استئصال المرارة بالمنظار (0.3-0.6%).

يعود تاريخ جراحة السمنة إلى الخمسينيات من القرن الماضي عندما تم إجراء عمليات تقليل الامتصاص لعلاج متلازمات فرط شحميات الدم الشديدة. يتم إجراء جميع العمليات الجراحية لعلاج السمنة في الغالب بالمنظار. العمليات الجراحية لعلاج البدانة الأكثر شيوعًا هي RYGB وSG وAGB.

جراحة المجازة المعدية بالمنظار (LRYGB)

إنها الطريقة الأكثر شيوعًا لتقييد الحجم (المقيدة). يعتبر LRYGB هو المعيار الذهبي في العلاج الجراحي للسمنة المرضية لأنه يوفر فقدانًا دائمًا للوزن على المدى الطويل وله معدلات مراضة ووفيات مقبولة. تم تقديم طريقة تحويل مسار المعدة في جراحة السمنة لأول مرة بواسطة إدوارد إي. ماسون. في هذه الطريقة يتم تقليل 90% من حجم المعدة ويتم تحقيق سوء الامتصاص عن طريق تجاوز الاثني عشر.

الإجراء الرئيسي في هذه التقنية هو إنشاء كيس معدي صغير الحجم (<20 مل) منفصل تمامًا عن المعدة بشكل قريب (الشكل 1). بالنسبة لعملية فغر المعدة والصائم، يمكن سحب ساق الرو إلى أعلى أمام القولون والمعدة، أو أمام القولون وخلف المعدة، أو خلف القولون والمعدة. يمكن استخدام دباسة دائرية عبر الفم، أو دباسة خطية، أو خياطة يدوية، أو تقنيات دباسة دائرية عبر المعدة في فغر المعدة والصائم. يبلغ طول الساق البنكرياسية الصفراوية 50 سم بعيدًا عن رباط تريتز ويبلغ طول ساق رو 100-150 سم.

كيفية تنفيذها؟

يتم قطع المعدة بواسطة دباسة خطية (طولها 60 ملم وسمكها 3.8 ملم) بعيدة عن الوصل المريئي المعدي بمقدار 3-5 سم بشكل عمودي على الانحناء الصغير ثم يتم تشكيل الحقيبة بإكمال عملية القطع باتجاه زاوية الإحساس. يعد دعم السوائل بعد العملية الجراحية وإنتاج البول الكافي أمرًا مهمًا للغاية. يجب أن تركز متابعة ما بعد العملية الجراحية في الأسبوع الثالث والشهر الثالث والشهر السادس والسنة الأولى على النتائج ونقص التغذية.

يفقد هؤلاء المرضى 60-80% من وزنهم الزائد خلال عام واحد بعد العملية. وفقا لذلك، يتم أيضا تحسين الأمراض المرضية المصاحبة بشكل ملحوظ. معدل الوفيات <1% والمراضة 15%. قد تحدث مضاعفات ما بعد الجراحة مثل التسرب (1-2%)، والتضيق (1-19%)، وانسداد الأمعاء الدقيقة - الفتق الداخلي (7%)، والقرحة الهامشية (3-15%). وبما أنه قد يؤدي إلى نخر قطعي طويل، فإن التدخل الجراحي العاجل مطلوب عند النظر في انسداد معوي. يعتبر RTGB أكثر فعالية من LAGB، خاصة في إدارة مرض السكري من النوع 2 وأعراض مرض المعدة والأمعاء المتكرر (GERD).

كم استئصال المعدة (استئصال المعدة العمودي)

تم تقديم عملية تكميم المعدة (SG) لأول مرة باعتبارها العنصر المقيد لجراحة DS. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يكون DS محفوفًا بالمخاطر، يتم تحقيق فقدان كافٍ للوزن في الفترة المبكرة باستخدام SG وحده. وقد دخلت هذه الطريقة في التطبيق العملي كطريقة لتقليل المخاطر لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية والذين لا يستطيعون تحمل الإجراءات طويلة الأمد. أصبحت عملية تكميم المعدة بالمنظار (LSG) إجراءً جراحيًا أوليًا آمنًا وفعالًا لعلاج السمنة، ويتمتع بشعبية كبيرة بين الجراحين والمرضى وتكرار تطبيقه. يمثل LSG 5% من جميع العمليات الجراحية لعلاج البدانة ويتزايد عدد المرضى بسرعة.

باستخدام هذه الطريقة، يتم إنشاء معدة أنبوبية ضيقة (الشكل 2). بعد تحرير الانحناء الأكبر بمقدار 2-3 سم القريبة من بوابة المعدة حتى زاويته، يتم إجراء استئصال المعدة. يتم استخدام دبابيس نسيجية بسمك 4.5 ملم (سميكة) في الغار و3.8 ملم (متوسطة) في أجزاء المعدة الأخرى. من أجل ترك كيس قاع كبير، يجب أن يتم التشريح الخلفي بشكل جيد للغاية بحيث تكون الزاوية الحسية مرئية.

إذا لم يكن الجر الجانبي للمعدة جيدًا، فقد يتشكل خط استئصال حلزوني الشكل. لتقليل خطر التسرب، يجب رؤية 1 سم من المصل المعدي على الحافة اليسرى لخرطوشة الدباسة قبل إطلاق الدباسة الأخيرة. بعد الاستئصال، يتم فحص التسرب والنزيف في خط الدباسة باستخدام المنظار.

كيفية تنفيذها؟

يتم خياطة الثرب على خط الخياطة لإنشاء حاجز محتمل في حالة حدوث تسرب محتمل. عن طريق خياطة الثرب أو الدهون المعوية، يتم تثبيت أنبوب الأكمام، ويتم منع ثني المعدة من خلال القاطعة الزاويّة. يُعتقد أن LSG له تأثير التخسيس من خلال تقييده وتقليل هرمون الجريلين وزيادة هرمونات PYY وGLP-1 مع مرور الطعام السريع إلى الطرف البعيد. يُفضل استخدام LSG عند الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة والمرضى الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم أقل من 50 كجم/م2 والذين يرغبون في هذه الطريقة. في الفحص الجهازي لـ 2500 مريض (متوسط مؤشر كتلة الجسم: 51.2 كجم/م2) الذين تم تطبيق هذه الطريقة عليهم، كان متوسط فقدان الوزن الزائد 55%، وكان معدل المضاعفات 8%، وكان معدل الوفيات 0.19%.

في حين تم الإبلاغ عن أن مغفرة مرض السكري تبلغ 66.2% في LSG، فإن 15% من المرضى قد يحتاجون إلى تدخل جديد لعلاج السمنة (22،23). لقد أصبح LSG الطريقة المفضلة بشكل متكرر بمفرده أو بالاشتراك مع طرق أخرى في علاج السمنة المرضية. وأهم المضاعفات هي التسرب (2%)، والذي يُرى كثيرًا بالقرب من زاويته. تشمل أسباب التسرب وضع آخر خط دباسة بالقرب من المريء، وتضيق القاطعة الزاويّة، وانحناء المعدة الأنبوبية. يحدث ارتجاع المريء في 26% من المرضى بعد LSG. في حالة ارتجاع المريء المقاوم، يجب إجراء جراحة المراجعة.

حزام المعدة القابل للتعديل بالمنظار (LAGB)

أصبحت موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على LAGB متاحة في الولايات المتحدة الأمريكية منذ عام 2001. وتحقق هذه الطريقة فقدان الوزن عن طريق تقليل تناول الطعام بتأثيره المقيد تمامًا. يتم إنشاء خزان بحجم 25-30 سم تقريبًا عن طريق لف شريط سيليكون قابل للنفخ حول المعدة على بعد 3 سم أسفل الوصل المريئي المعدي. وفي الطرف الآخر من الشريط يوجد منفذ يوضع تحت الجلد (الشكل 3). يمكن تغيير عيار فتحة المعدة عن طريق ملء وتفريغ شريط السيليكون بالمصل تحت توجيه التنظير الفلوري. يتم وضع الفرقة في البداية مفرغة تمامًا. نظرًا لأن هبوط وتآكل الشريط أقل شيوعًا، فقد أصبحت تقنية بارس الرخو موحدة.

وبما أن طريقة LAGB تتطلب متابعة متكررة، فيجب تطبيقها على المرضى الذين يعيشون في مناطق قريبة يسهل الوصول إليها إلى المستشفى. ينصح المرضى بتناول الفيتامينات المتعددة فقط بعد الجراحة. تعديل الفرقة لا يقل أهمية عن الجراحة. في هذه الطريقة، يعتبر فقدان 0.5 كجم أسبوعيًا مثاليًا. يفقد المرضى 58-60% من وزنهم الزائد خلال 7-8 سنوات بعد الجراحة. المضاعفات ومعدلات الوفيات أقل مقارنة بتقنيات سوء الامتصاص. قد يحدث هبوط (3%)، وانزلاق (<3%)، وتآكل النطاق (1-2%)، ومضاعفات في المنافذ والأنبوب (5%). على الرغم من أن معدل إعادة التشغيل المرتفع هو العيب الأكثر أهمية، إلا أن هذه التقنية لا تزال شائعة في الولايات المتحدة الأمريكية.

تحويل مسار القناة الصفراوية وتبديل الاثني عشر (BPD-DS)

غالبًا ما يُشار إلى إجراء تحويل البنكرياس الصفراوي وتبديل الاثني عشر (BPD-DS) باسم جراحة تحويل الاثني عشر (DS). هذه التقنية عبارة عن تعديل لتحويل البنكرياس الصفراوي الأصلي الذي وصفه سكابينارو (28) في عام 1979. المكونات الثلاثة الرئيسية لهذه التقنية هي تشكيل كم المعدة مع الحفاظ على البواب، مفاغرة اللفائفي البعيد، ومفاغرة الاثني عشر اللفائفي القريبة. كما هو الحال في RYGB، يتم تشكيل ثلاثة أرجل معوية بهذه الطريقة. يمر الطعام من خلال ساق واحدة (ساق رو)، والسوائل الهضمية (الصفراء) من خلال ساق واحدة (الساق الصفراوية البنكرياسية)، ويمر الطعام والسوائل الهضمية من خلال الساق المشتركة.

في عملية BPD-DS، تتم إزالة الانحناء الصغير للمعدة والحفاظ على البواب، بينما في عملية Scapinaro الأصلية. أيضًا، تتم إزالة بوابة المعدة عن طريق استئصال المعدة البعيدة. في كلا التقنيتين، يبلغ حجم كيس المعدة 250 مل ويتم حدوث سوء الامتصاص عن طريق إعادة بناء الأمعاء البعيدة.

يتم تحضير الساق الرئيسية على بعد 50-100 سم، والساق الغذائية 250 سم، ويتم ربط الساق الصفراوية البنكرياسية على بعد 100 سم تقريبًا من الصمام اللفائفي الأعوري. نظرًا لأن البواب محمي بتقنية BPD-DS، فإن المضاعفات مثل الدائرة والإغراق والقرحة الهامشية تكون أقل شيوعًا. وفي الوقت نفسه، يمكن تنفيذ هذه الطريقة على مراحل لتقليل المضاعفات. إذا لم يكن من الممكن تحقيق خسارة كافية في الوزن باستخدام LSG، فسيتم إجراء BPD بعد 6-12 شهرًا. يعد التحكم في الجلوكوز من خلال جراحة BPD-DS أفضل من العلاج الطبي لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يعانون من مرض السكري من النوع 2.

تأثير BPD-DS

على الرغم من أن هذه التقنية موصوفة جيدًا ويتم تحقيق فقدان الوزن بشكل فعال، إلا أن إجراء BPD-DS لا يتم إجراؤه بشكل شائع. بينما يوفر SG فقدانًا مبكرًا للوزن، فإن ضعف امتصاص الدهون هو المسؤول عن فقدان الوزن على المدى الطويل. في الوقت نفسه، يؤدي انخفاض الجريلين وزيادة الببتيد-YY أيضًا إلى زيادة فقدان الوزن في BPD-DS. ولذلك فإن التغيرات الهرمونية، وكذلك التغيرات الميكانيكية، قد تكون مسؤولة عن فقدان الوزن في هذه التقنية.

معدل الوفيات الجراحية حوالي 1%. مضاعفات ما بعد الجراحة تشبه RYGB. يحتاج المرضى إلى جرعات عالية من مكملات الفيتامينات والمعادن بعد الجراحة. يعد التحسن في الأمراض المصاحبة بعد BPD-DS ممتازًا. 92% من مرضى السكر و90% من مرضى انقطاع التنفس أثناء النوم يتعافون تمامًا، بينما 80% من مرضى الربو يقللون من جرعة الدواء.

عندما تمت مقارنة BPD-DS مع RYGB في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، كانت معدلات التحسن لصالح BPD-DS في مرض السكري من النوع الثاني (100% و60%)، وارتفاع ضغط الدم (68.0% و38.6%)، وخلل شحوم الدم (72.0% و26.3%) ، في حين كان تحسن ارتجاع المريء أعلى في RYGB (76.9% و 48.57%). تتطلب مكملات الفيتامينات للوقاية من سوء التغذية بعد العملية الجراحية متابعة دقيقة.

يمكن التوصية بهذه الطريقة للأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة، وأولئك الذين لا يستطيعون ممارسة الرياضة واتباع نظام غذائي بعد الأساليب المقيدة، وأولئك الذين يحتاجون إلى جراحة مراجعة بعد الأساليب الفاشلة السابقة. لا ينبغي تطبيق هذه الطريقة على أولئك الذين لا يمكن مراقبتهم عن كثب، والذين لا يتناسب دخلهم مع دعم الفيتامينات، والذين يعانون سابقًا من نقص الكالسيوم والحديد والفيتامينات والمعادن. علاوة على ذلك، فإن جراحة رأب المعدة العمودية (VBG)، وتحويل مجرى المعدة المصغر بالمنظار (LMGB)، وثني الانحناء الكبير بالمنظار (LBKP) هي طرق أقل شيوعًا في جراحة السمنة المرضية.

خاتمة

تعتبر جراحة السمنة الطريقة الأكثر فعالية لفقدان الوزن على المدى الطويل لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. توفر جراحة السمنة تحسنًا في الاضطرابات الأيضية مثل مرض السكري من النوع 2، واضطراب شحوم الدم، وارتفاع ضغط الدم. تحدث هذه التأثيرات الإيجابية نتيجة لتغيرات الغدد الصماء وكذلك فقدان الوزن. ونتيجة لذلك، ينخفض معدل الوفيات لدى المرضى. يمكن تعزيز كل هذه التأثيرات الإيجابية من خلال الاختيار الدقيق للمريض. حاليًا، يتم تنفيذ أربعة إجراءات رئيسية لعلاج السمنة (LRYGB، LSG، LAGB، وBPD-DS) بأمان وفعالية وبطريقة فعالة من حيث التكلفة وبأقل تدخل جراحي. لمزيد من المعلومات حول جراحة السمنة في تركيا، يمكنك ذلك تواصل مع زارين هيلث.