Técnicas Cirúrgicas para Obesidade

A obesidade é o problema mais vulnerável da nossa era. E muitas pessoas sofrem com isso. No entanto, existem muitos tipos de tratamento para esta doença. O tratamento médico para perda de peso geralmente é insuficiente. A cirurgia tornou-se a base do tratamento da obesidade mórbida. Para tanto, algumas técnicas cirúrgicas têm sido utilizadas nos últimos 60 anos. Bypass gástrico em Y-de-Roux, gastrectomia vertical, banda gástrica ajustável e derivação biliopancreática são os procedimentos cirúrgicos atuais mais comumente realizados.

Todos esses procedimentos podem ser realizados por laparoscopia. A redução da ingestão alimentar e a saciedade precoce devido à diminuição do volume do estômago pela cirurgia e a absorção prejudicada devido ao bypass levam a uma perda significativa de peso. Neste artigo, exploramos esses tratamentos. Em primeiro lugar, damos informações sobre a obesidade. Depois disso, examinamos quais técnicas cirúrgicas para obesidade estão disponíveis e quais são.

O que é obesidade?

A mortalidade da obesidade tornou-se um problema epidêmico nos últimos anos. Além disso, é o segundo em doenças evitáveis causadas pela mortalidade depois do tabagismo. Na Tabela 1, você pode ver as mudanças nas pessoas com obesidade na última década.

Mesa 1: Chance de obesidade na última década

Quando olhamos para a tabela 1, podemos facilmente constatar um aumento da obesidade. Desde maus hábitos alimentares até um estilo de vida sedentário, muitas razões desempenham um papel na obesidade. Então, como calcular a obesidade?

Calculando a obesidade

Como calcular a obesidade? A resposta a esta pergunta é bastante fácil. Abaixo, você pode ver o cálculo da obesidade. Você mesmo pode aplicar esta fórmula facilmente.,

Mesa 2 Calculando a obesidade

Por exemplo, se alguém tem 85 kg de peso e 1,75 m de comprimento, o cálculo da Obesidade fica abaixo;

IMC = peso (kg) / altura ao quadrado (m²) IMC = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8

Segundo esse cálculo, ele está na categoria de alto peso.

O efeito metabólico da obesidade

Devido ao aumento do IMC, algumas doenças definidas como “Síndromes Metabólicas” são frequentes. Neste caso, o risco cardiovascular aumenta três vezes. Como dependendo do efeito metabólico da obesidade, muitas doenças ocorrem. Por exemplo, estas doenças estão abaixo, respectivamente;

• Osteoartrite
• Diabetes tipo 1
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
• Síndrome de hipoventilação central congênita (CCHS)
• Hipertensão
• Colelitistas
• Alguns tipos de câncer
• Dor de cabeça tipo enxaqueca
• Aumento do risco de mortalidade

Also, %90 of patients can have Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and steatohepatitis is in %25 of them. With weight loss, many patients recover. In addition, the life expectancy of men patients aged 21, having morbid obesity, is lower than 12 years normal person. In women, this time is nine years.

Opções de tratamentos cirúrgicos na obesidade mórbida

A obesidade não é apenas uma doença física, mas também ocorrem muitas doenças psicológicas. Portanto, lutar contra a obesidade é importante. Embora a perda de peso seja alcançada com métodos não cirúrgicos, 66% dos pacientes tornam-se obesos novamente em um curto período de 24 meses. A adesão do paciente à dieta durante o tratamento médico pode formar uma opinião sobre a adesão do paciente após o tratamento cirúrgico. A opção cirúrgica ganhou destaque no tratamento da obesidade mórbida por causar mortes precoces por comorbidades e se tornar epidêmica.

O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é denominado cirurgia bariátrica. Cirurgia bariatrica proporciona perda de peso permanente a longo prazo, previne muitas comorbidades e aumenta a sobrevida ao reduzir os efeitos metabólicos da obesidade. A perda de peso sustentável só é alcançada com cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica proporciona redução de mais de 50% no excesso de peso.

O tratamento cirúrgico faz parte de um programa bariátrico com acompanhamento e avaliações em longo prazo. No tratamento da obesidade mórbida, a cirurgia é um pilar de uma abordagem multidisciplinar. Os resultados do tratamento cirúrgico são melhores em pacientes com boa motivação, pacientes instruídos que participam de avaliações multidisciplinares e pacientes nos quais o tratamento médico falhou. O abuso de substâncias é uma contra-indicação definitiva para a cirurgia. Os requisitos para a cirurgia bariátrica foram estabelecidos nas decisões de consenso do Instituto Nacional de Saúde dos EUA (NIH) em 1991.

Os procedimentos cirúrgicos bariátricos mais comuns

Restritivo (restritivo)

• Banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB)
• Gastrectomia vertical (GV)
• Gastroplastia com banda vertical (VBG)

Disruptor de absorção

• Derivação biliopancreática (DBP)
• Bypass jejunoileal (JIB)

Combinação restritiva e disabsortiva

• Bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB)
• Switch duodenal (DS) com BPD

Os mecanismos de ação dos procedimentos cirúrgicos bariátricos são resultado de interações complexas de má absorção e ressecção gástrica, bem como de sinais hormonais e neurais que afetam a fome e a saciedade. Em uma meta-análise, Buchwald et al. relataram as taxas de melhora no diabetes com cirurgia bariátrica como 56,7%, 79,7%, 80,3% e 95,1% para banda gástrica ajustável (AGB), bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB) e desvio bilio-pancreático-duodenal switch (BPD -DS), respectivamente. A remissão completa do diabetes foi observada em 78% de pacientes. O perfil lipídico melhora em pacientes 70% após cirurgia bariátrica. O colesterol total, o LDL e os triglicerídeos diminuíram, enquanto nenhuma alteração significativa no HDL foi relatada. As taxas de mortalidade em procedimentos de cirurgia bariátrica são iguais às de pequenas operações intra-abdominais, como a colecistectomia laparoscópica (0,3-0,6%).

A cirurgia bariátrica remonta à década de 1950, quando foram realizadas operações de redução de absorção para o tratamento de síndromes graves de hiperlipidemia. Todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos são realizados principalmente por laparoscopia. Os procedimentos cirúrgicos bariátricos mais comumente realizados são RYGB, SG e AGB.

Bypass gástrico laparoscópico em Y-de-Roux (LRYGB)

É o método de restrição de volume (restritivo) mais comumente aplicado. O LRYGB é considerado o padrão ouro no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida porque proporciona perda de peso permanente em longo prazo e apresenta morbidade e mortalidade aceitáveis. O método de bypass gástrico em cirurgia bariátrica foi introduzido pela primeira vez por Edward E. Mason. Neste método, o volume do 90% do estômago é reduzido e a má absorção é alcançada contornando o duodeno.

O principal procedimento nesta técnica é criar uma bolsa gástrica de pequeno volume (<20 mL) completamente separada do estômago proximalmente (Figura 1). Para gastrojejunostomia, a perna de Roux pode ser puxada anterior ao cólon e estômago, anterior ao cólon e posterior ao estômago, ou posterior ao cólon e estômago. As técnicas de grampeador circular transoral, grampeador linear, sutura manual ou grampeador circular transgástrico podem ser usadas para gastrojejunostomia. O comprimento da perna biliopancreática é 50 cm distal ao ligamento de Treitz e o comprimento da perna de Roux é 100-150 cm.

Como fazer isso?

O estômago é cortado com um grampeador linear (60 mm de comprimento e 3,8 mm de espessura) 3-5 cm distal à junção esofagogástrica perpendicular à pequena curvatura e então a bolsa é formada completando o processo de corte em direção ao ângulo de sensação. O suporte hídrico pós-operatório e o débito urinário adequado são muito importantes. O acompanhamento pós-operatório na 3ª semana, 3º mês, 6º mês e 1º ano deve focar nos resultados e na deficiência nutricional.

Esses pacientes perdem 60-80% do excesso de peso dentro de 1 ano após a operação. Consequentemente, as doenças comórbidas também melhoram significativamente. A mortalidade é <1% e a morbidade é 15%. Podem ocorrer complicações pós-operatórias como vazamento (1-2%), estenose (1-19%), obstrução do intestino delgado-hérnia interna (7%) e úlcera marginal (3-15%). Uma vez que pode levar a necrose segmentar longa, é necessária intervenção cirúrgica urgente quando se considera uma obstrução intestinal. O RTGB é mais eficaz que o LAGB, especialmente no tratamento do DM tipo 2 e dos sintomas da doença recorrente gastroesofágica (DRGE).

Manga Gastrectomia (Gastrectomia Vertical)

A gastrectomia vertical (GV) foi introduzida pela primeira vez como o componente restritivo da cirurgia de DS. Em pacientes superobesos e nos quais a SD é de risco, a perda de peso suficiente é alcançada no período inicial apenas com GV. Este método entrou em aplicação prática como método de redução de risco em pacientes de alto risco que não toleram procedimentos de longo prazo. A gastrectomia vertical laparoscópica (LSG) tornou-se um procedimento cirúrgico bariátrico primário seguro e eficaz, com alta popularidade para cirurgiões e pacientes e uma frequência crescente de aplicação. O LSG é responsável por 5% de todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos e o número de pacientes está aumentando rapidamente.

Com este método, é criado um estômago tubular estreito (Figura 2). Após a curvatura maior ser liberada 2-3 cm proximal ao piloro até o ângulo de His, é realizada a ressecção gástrica. São utilizados grampos teciduais de 4,5 mm (espessura) no antro e 3,8 mm (médio) nas demais partes gástricas. Para deixar uma grande bolsa de fundo, a dissecção posterior deve ser muito bem feita para que o ângulo sensitivo fique visível.

Se a tração lateral do estômago não for boa, pode formar-se uma linha de ressecção em forma de espiral. Para reduzir o risco de vazamento, deve-se observar 1 cm de serosa gástrica na borda esquerda do cartucho do grampeador antes de disparar o último grampeador. Após a ressecção, vazamento e sangramento na linha do grampeador são verificados com um endoscópio.

Como fazer isso?

O omento é suturado à linha de sutura para criar uma barreira potencial em caso de possível vazamento. Ao suturar o omento ou a gordura gastrocólica, o tubo da manga é fixado e evita-se a curvatura do estômago através da incisura angular. Acredita-se que o LSG tenha um efeito de emagrecimento por ser restritivo, diminuindo a grelina e aumentando os hormônios PYY e GLP-1 com a rápida passagem do alimento para o distal. O LSG é preferido em pacientes superobesos e com IMC <50 kg/m2 que desejam esse método. No exame sistêmico de 2.500 pacientes (IMC médio: 51,2 kg/m2) nos quais esse método foi aplicado, a perda média do excesso de peso foi de 55%, a taxa de complicações foi de 8% e a taxa de mortalidade foi de 0,19%.

Embora a remissão do diabetes tenha sido relatada como 66,2% no LSG, 15% dos pacientes pode necessitar de uma nova intervenção bariátrica (22,23). O LSG tornou-se um método frequentemente preferido sozinho ou em combinação com outros métodos no tratamento da obesidade mórbida. A complicação mais importante é o vazamento (2%), que é frequentemente observado próximo ao ângulo de His. As causas do vazamento incluem a colocação da última linha do grampeador próximo ao esôfago, estenose dos ângulos da incisura e curvatura do estômago tubular. A DRGE ocorre em 26% de pacientes após LSG. No caso de DRGE refratária, a cirurgia de revisão deve ser realizada.

Banda gástrica laparoscópica ajustável (LAGB)

A aprovação do LAGB pela FDA nos EUA está disponível desde 2001. Este método consegue a perda de peso reduzindo a ingestão de alimentos com seu efeito completamente restritivo. Um reservatório de 25-30 cm é criado proximalmente envolvendo uma faixa inflável de silicone ao redor do estômago, 3 cm abaixo da junção esofagogástrica. Na outra extremidade da banda há uma porta colocada sob a pele (Figura 3). O calibre da abertura gástrica pode ser alterado preenchendo e esvaziando a faixa de silicone com soro sob orientação fluoroscópica. A banda é inicialmente colocada completamente desinflada. Como o prolapso e a erosão da banda são menos comuns, a técnica da pars flácida tornou-se padronizada.

Como o método LAGB requer acompanhamento frequente, ele deve ser aplicado em pacientes que residem em áreas próximas e de fácil acesso ao hospital. Os pacientes só recebem multivitaminas após a cirurgia. O ajuste da banda é tão importante quanto a cirurgia. Nesse método, o ideal é uma perda de 0,5 kg por semana. Os pacientes perdem 58-60% do excesso de peso em 7 a 8 anos após a cirurgia. As complicações e as taxas de mortalidade são menores em comparação com as técnicas de má absorção. Podem ocorrer prolapso (3%), escorregamento (<3%), erosão da banda (1-2%) e complicações de portas e tubos (5%). Embora a alta taxa de reoperação seja a desvantagem mais importante, esta técnica ainda é popular nos EUA.

Desvio Biliopankreatik e troca duodenal (BPD-DS)

O procedimento de derivação biliopancreática e troca duodenal (BPD-DS) é frequentemente referido como cirurgia de troca duodenal (DS). Esta técnica é uma modificação da derivação biliopancreática original descrita por Scapinaro (28) em 1979. Os três principais componentes desta técnica são a formação de manga gástrica com preservação do piloro, anastomose ileoileal distal e anastomose duodenoileal proximal. Como no RYGB, três pernas intestinais são formadas neste método. O alimento passa por uma perna (perna de Roux), os fluidos digestivos (bile) por uma perna (perna biliopancreática) e os alimentos e fluidos digestivos pela perna comum.

Na operação BPD-DS, a pequena curvatura do estômago é removida e o piloro é preservado, enquanto na operação original de Scapinaro. Além disso, o piloro é removido com ressecção gástrica distal. Em ambas as técnicas, a bolsa gástrica tem 250 mL e a má absorção é criada pela reconstrução em Y-de-Roux dos intestinos distais.

A perna principal é preparada a 50-100 cm, a perna alimentar a 250 cm e a perna biliopancreática é unida a 100 cm proximalmente da válvula ileocecal. Como o piloro é protegido na técnica BPD-DS, complicações como círculo, dumping e úlcera marginal são menos comuns. Ao mesmo tempo, este método pode ser realizado em etapas para reduzir complicações. Se não for possível obter perda de peso suficiente com LSG, a DBP é realizada após 6 a 12 meses. O controle da glicose com cirurgia BPD-DS é melhor que o tratamento médico em pacientes gravemente obesos com diabetes tipo 2.

Efeito do BPD-DS

Embora a técnica seja bem descrita e a perda de peso efetiva seja alcançada, o procedimento BPD-DS não é comumente realizado. Embora o SG proporcione perda de peso precoce, a absorção prejudicada de gordura é responsável pela perda de peso a longo prazo. Ao mesmo tempo, a diminuição da grelina e o aumento do peptídeo-YY também aumentam a perda de peso no BPD-DS. Portanto, alterações hormonais, bem como alterações mecânicas, podem ser responsáveis pela perda de peso nesta técnica.

A mortalidade operatória é em torno de 1%. As complicações pós-operatórias são semelhantes às do BGYR. Os pacientes necessitam de altas doses de suplementação de vitaminas e minerais no pós-operatório. A melhora nas comorbidades após BPD-DS é excelente. 92% de diabéticos e 90% de pacientes com apnéia do sono se recuperam completamente, enquanto 80% de asmáticos reduzem a dose de medicação.

Quando o BPD-DS foi comparado com o RYGB em pacientes superobesos, as taxas de melhora foram a favor do BPD-DS no diabetes tipo II (100% e 60%), hipertensão (68,0% e 38,6%) e dislipidemia (72,0% e 26,3%) , enquanto a melhora da DRGE foi maior no BGYR (76,9% e 48,57%). A suplementação vitamínica para prevenir a desnutrição pós-operatória requer um acompanhamento rigoroso.

Este método pode ser recomendado para superobesos, aqueles que não conseguem fazer exercícios e fazer dieta após métodos restritivos e aqueles que precisam de cirurgia de revisão após métodos anteriores que falharam. Este método não deve ser aplicado àqueles que não podem ser monitorados de perto, cuja renda não é adequada para suporte vitamínico e àqueles com deficiência anterior de cálcio, ferro, vitaminas e minerais. Além disso, gastroplastia com banda vertical (VBG), mini bypass gástrico laparoscópico (LMGB) e plicatura laparoscópica de grande curvatura (LBKP) são métodos menos comuns na cirurgia de obesidade mórbida.

CONCLUSÃO

A cirurgia bariátrica é considerada o método mais eficaz para perda de peso a longo prazo em pacientes com obesidade mórbida. A cirurgia bariátrica proporciona melhora de distúrbios metabólicos como diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensão. Esses efeitos favoráveis ocorrem como resultado de alterações endócrinas e também da perda de peso. Como resultado, a taxa de mortalidade diminui nos pacientes. Todos esses efeitos favoráveis podem ser potencializados ainda mais pela seleção cuidadosa dos pacientes. Atualmente, quatro procedimentos bariátricos principais (LRYGB, LSG, LAGB e BPD-DS) são realizados com segurança e eficácia, de maneira econômica e minimamente invasiva. Para obter mais informações sobre cirurgia bariátrica na Turquia, você pode entre em contato com a Zaren Health.