A obesidade é o problema mais vulnerável da nossa era. E muitas pessoas sofrem com isso. No entanto, existem muitos tipos de tratamento para essa doença. O tratamento médico para perda de peso é geralmente insuficiente. A cirurgia se tornou a base do tratamento para a obesidade mórbida. Para esse fim, algumas técnicas cirúrgicas têm sido usadas nos últimos 60 anos. O bypass gástrico em Y de Roux, a gastrectomia em manga, a banda gástrica ajustável e a derivação biliopancreática são os procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados atualmente.
Todos esses procedimentos podem ser realizados por laparoscopia. A redução da ingestão de alimentos e a saciedade precoce devido à diminuição do volume do estômago pela cirurgia e a absorção comprometida devido ao desvio levam a uma perda significativa de peso. Neste artigo, exploramos esses tratamentos. Primeiro, fornecemos informações sobre a obesidade. Depois, examinamos quais técnicas cirúrgicas estão disponíveis e quais são elas.
O que é obesidade?
A mortalidade da obesidade tornou-se um problema epidêmico nos últimos anos. Além disso, é a segunda doença evitável que mais causa mortalidade, depois do tabagismo. Na Tabela 1, é possível ver a mudança do número de pessoas com obesidade na última década.
Tabela 1: Mudança da Obesidade na Última Década
|
Ano |
Taxa de Obezita (%) |
| 2010 | %12.0 |
| 2011 | %12.2 |
| 2012 | %12.4 |
| 2013 | %12.6 |
| 2014 | %12.8 |
| 2015 | %13.1 |
| 2016 | %13.3 |
| 2017 | %13.5 |
| 2018 | %13.7 |
| 2019 | %13.9 |
| 2020 | %14.1 |
| 2021 |
%14.3 |
Ao olharmos para a tabela 1, podemos facilmente ver um aumento na obesidade. De maus hábitos alimentares a um estilo de vida sedentário, muitas são as razões que desempenham um papel na obesidade. Então, como calcular a obesidade?
Cálculo da obesidade
Como calcular a obesidade? A resposta para esta pergunta é bastante simples. Abaixo, você pode ver como calcular a obesidade. Você pode facilmente aplicar esta fórmula sozinho.
Tabela 2 Cálculo da obesidade
| IMC (kg/m²) | Classificação da obesidade |
| < 18,5 | Coisa |
| 18.5-24.9 | Normal |
| 25.0-29.9 | Peso alto |
| 30.0-34.9 | 1. grau de obesidade |
| 35.0-39.9 | 2. grau de obesidade |
| ≥ 40,0 | 3. grau de obesidade |
Por exemplo, se alguém tem um peso de 85 kg e 1,75 m de comprimento, o cálculo da obesidade é o seguinte;
IMC = peso (kg) / altura ao quadrado (m²) IMC = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8
De acordo com esse cálculo, ele/ela está na categoria de peso elevado.
O Efeito Metabólico da Obesidade
Devido ao aumento do IMC, algumas doenças definidas como "Síndromes Metabólicas" são frequentes. Nesse caso, o risco cardiovascular aumenta três vezes. Devido ao efeito metabólico da obesidade, muitas doenças ocorrem. Por exemplo, essas doenças são, respectivamente;
- osteoartrite
- diabetes tipo 1
- Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
- Síndrome de hipoventilação central congênita (CCHS)
- Hipertensão
- Kolelitiazis
- Alguns tipos de câncer
- Cefaleia tipo enxaqueca
- Aumento do risco de mortalidade
Além disso, 90% dos pacientes podem ter doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), e a esteato-hepatite está presente em 25% deles. Com a perda de peso, muitos pacientes se recuperam. Além disso, a expectativa de vida de pacientes do sexo masculino com 21 anos e obesidade mórbida é 12 anos menor do que a de uma pessoa normal. Para as mulheres, esse tempo é de nove anos.
Opções de tratamento cirúrgico na obesidade mórbida
A obesidade não é apenas uma doença física, ela também pode causar muitas doenças psicológicas. Por isso, é importante lutar contra a obesidade. Embora a perda de peso seja alcançada com métodos não cirúrgicos, 66% dos pacientes voltam a ser obesos em um curto período de 24 meses. A adesão do paciente à dieta durante o tratamento médico pode formar uma opinião sobre a adesão do paciente após o tratamento cirúrgico. A opção cirúrgica tem sido a primeira opção no tratamento da obesidade mórbida, pois causa mortes precoces devido a comorbidades e se tornou epidêmica.
O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é chamado de cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica proporciona perda de peso permanente a longo prazo, previne muitas comorbidades e aumenta a sobrevida, reduzindo os efeitos metabólicos da obesidade. A perda de peso sustentável só é alcançada com a cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica proporciona mais de 50% de redução no excesso de peso.
O tratamento cirúrgico faz parte de um programa bariátrico com acompanhamento e avaliações de longo prazo. No tratamento da obesidade mórbida, a cirurgia é um pilar de uma abordagem multidisciplinar. Os resultados do tratamento cirúrgico são melhores em pacientes com boa motivação, pacientes instruídos que participam de avaliações multidisciplinares e pacientes nos quais o tratamento médico falhou. O abuso de substâncias é uma contra-indicação definitiva para a cirurgia. Os requisitos para a cirurgia bariátrica foram estabelecidos nas decisões de consenso do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos (NIH) em 1991.
Opções de tratamento cirúrgico na obesidade mórbida
Restritivo (restritivo)
- Banda gástrica ajustável laparoscópica (BGAL)
- Gastrectomia vertical em manga (SG)
- Gastroplastia vertical com banda (VBG)
Perturbador de absorção
- Desvio biliopancreático (DBP)
- Bypass jejunoileal (JIB)
Restritivo e malabsortivo combinado
- Bypass gástrico em Y de Roux (RYGB)
- Duodenal switch (DS) com DBP
Os mecanismos de ação dos procedimentos cirúrgicos bariátricos são o resultado de interações complexas de má absorção e ressecção gástrica, bem como sinais hormonais e neurais que afetam a fome e a saciedade. Em uma metanálise, Buchwald et al. relataram as taxas de melhora do diabetes com a cirurgia bariátrica como sendo 56,7%, 79,7%, 80,3% e 95,1% para banda gástrica ajustável (BGA), bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) e derivação bilio-pancreática-duodenal switch (DBP-DS), respectivamente. Remissão completa do diabetes foi observada em 78% dos pacientes. O perfil lipídico melhora em 70% dos pacientes após a cirurgia bariátrica. Colesterol total, LDL e triglicerídeos diminuíram, enquanto nenhuma mudança significativa no HDL foi relatada. As taxas de mortalidade em procedimentos cirúrgicos bariátricos são iguais às das operações intra-abdominais menores, como colecistectomia laparoscópica (0,3-0,6%).
A cirurgia bariátrica remonta aos anos 1950, quando operações redutoras de absorção foram realizadas para o tratamento de síndromes de hiperlipidemia grave. Todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos são realizados principalmente por laparoscopia. Os procedimentos cirúrgicos bariátricos mais comumente realizados são RYGB, SG e AGB.
Bypass gástrico Roux-en-Y laparoscópico (LRYGB)
É o método restritivo de volume mais comumente aplicado. O LRYGB é considerado o padrão-ouro no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, pois proporciona perda de peso permanente a longo prazo e tem morbidade e mortalidade aceitáveis. O método de bypass gástrico na cirurgia bariátrica foi introduzido pela primeira vez por Edward E. Mason. Neste método, 90% do volume do estômago é reduzido e a malabsorção é alcançada ao desviar o duodeno.
O procedimento principal desta técnica é criar uma pequena bolsa gástrica de volume reduzido (<20 mL), completamente separada do estômago proximalmente (Figura 1). Para gastrojejunostomia, a alça de Roux pode ser puxada anteriormente ao cólon e estômago, anteriormente ao cólon e posteriormente ao estômago, ou posteriormente ao cólon e estômago. Podem ser utilizadas técnicas de grampeamento circular transoral, grampeamento linear, sutura manual ou grampeamento circular transgástrico para realizar a gastrojejunostomia. O comprimento da alça biliopancreática é de 50 cm distal ao ligamento de Treitz e o comprimento da alça de Roux é de 100-150 cm.
Como realizar isso?
O estômago é cortado com um grampeador linear (comprimento de 60 mm e espessura de 3,8 mm) de 3 a 5 cm distal da junção esofagogástrica perpendicular à pequena curvatura e depois a bolsa é formada completando o processo de corte em direção ao ângulo de sensação. O suporte de fluidos pós-operatórios e a produção adequada de urina são muito importantes. O acompanhamento pós-operatório na 3ª semana, 3º mês, 6º mês e 1º ano deve se concentrar nos resultados e deficiência nutricional.
Esses pacientes perdem 60-80% do seu peso excessivo dentro de 1 ano após a operação. Consequentemente, doenças co-mórbidas também são significativamente melhoradas. A mortalidade é <1% e a morbidade é de 15%. Complicações pós-operatórias, como vazamento (1-2%), estenose (1-19%), obstrução intestinal-hérnia interna (7%) e úlcera marginal (3-15%) podem ocorrer. Como pode levar a necrose segmentar longa, é necessária uma intervenção cirúrgica urgente quando uma obstrução intestinal é considerada. RTGB é mais eficaz do que LAGB, especialmente no tratamento de DM tipo 2 e sintomas de doença gastroesofágica recorrente (GERD).
Gastrectomia em manga (Gastrectomia vertical)
A gastrectomia em manga (SG) foi inicialmente introduzida como o componente restritivo da cirurgia de DS. Em pacientes super obesos e em quem o DS é arriscado, perda de peso suficiente é alcançada no período inicial com SG sozinho. Este método entrou em aplicação prática como um método redutor de riscos em pacientes de alto risco que não podem tolerar procedimentos de longo prazo. A gastrectomia em manga laparoscópica (LSG) tornou-se um procedimento cirúrgico bariátrico primário seguro e eficaz com alta popularidade para cirurgiões e pacientes e uma frequência crescente de aplicação. A LSG representa 5% de todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos e o número de pacientes está aumentando rapidamente.
Com este método, é criado um estômago tubular estreito (Figura 2). Depois que a curvatura maior é liberada 2-3 cm proximalmente ao piloro até o ângulo de His, é realizada a ressecção gástrica. Grampos de tecido de 4,5 mm (espessura) no antro e 3,8 mm (médio) em outras partes gástricas são usados. A fim de deixar uma grande bolsa de fundo, a dissecção posterior deve ser bem feita para que o ângulo sensorial seja visível.
Se a tração lateral do estômago não for boa, uma linha de ressecção em formato espiral pode se formar. Para reduzir o risco de vazamento, 1 cm de serosa gástrica deve ser visto na borda esquerda do cartucho do grampeador antes de disparar o último grampeador. Após a ressecção, o vazamento e o sangramento na linha do grampeador são verificados com um endoscópio.
Como realizar isso?
O omento é suturado na linha de sutura para criar uma barreira potencial em caso de possível vazamento. Ao suturar o omento ou a gordura gastrocólica, o tubo do esôfago é fixado, e a curvatura do estômago através da incisura angular é evitada. A LSG é considerada ter um efeito emagrecedor por ser restritiva, diminuir a grelina e aumentar os hormônios PYY e GLP-1 com a passagem rápida de alimentos para o distal. A LSG é preferida em pacientes super obesos e com IMC <50 kg/m2 que desejam esse método. No exame sistemático de 2500 pacientes (IMC médio: 51,2 kg/m2) em quem esse método foi aplicado, a perda média de peso em excesso foi de 55%, a taxa de complicações foi de 8% e a taxa de mortalidade foi de 0,19%.
Embora a remissão do diabetes tenha sido relatada em 66,2% dos casos de LSG, 15% dos pacientes podem necessitar de uma nova intervenção bariátrica (22,23). A LSG tornou-se um método frequentemente preferido sozinho ou em combinação com outros métodos no tratamento da obesidade mórbida. A complicação mais importante é a fuga (2%), que é frequentemente vista perto do ângulo de His. As causas de vazamento incluem a colocação da última linha de grampeamento próxima ao esôfago, estenose da incisura angular e flexão do estômago tubular. O refluxo gastroesofágico ocorre em 26% dos pacientes após a LSG. No caso de refluxo gastroesofágico refratário, a cirurgia de revisão deve ser realizada.
Banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB)
A aprovação da FDA do LAGB nos Estados Unidos está disponível desde 2001. Este método alcança a perda de peso através da redução da ingestão de alimentos com seu efeito completamente restritivo. Um reservatório de 25-30 cm é criado proximalmente envolvendo uma banda de silicone inflável ao redor do estômago 3 cm abaixo da junção esofagogástrica. Na outra extremidade da banda há um porto colocado sob a pele (Figura 3). O calibre da abertura gástrica pode ser alterado enchendo e esvaziando a banda de silicone com soro sob orientação fluoroscópica. A banda é inicialmente colocada completamente desinflada. Como a prolapso da banda e a erosão são menos comuns, a técnica da pars flaccida se tornou padronizada.
Como o método LAGB requer acompanhamento frequente, ele deve ser aplicado a pacientes que moram em áreas próximas com fácil acesso ao hospital. Os pacientes são recomendados apenas multivitaminas após a cirurgia. O ajuste do band é tão importante quanto a cirurgia. Neste método, uma perda de 0,5 kg por semana é ideal. Os pacientes perdem 58-60% do seu peso excessivo em 7-8 anos após a cirurgia. As taxas de complicações e mortalidade são menores em comparação com as técnicas malabsortivas. Pode ocorrer prolapso (3%), deslizamento (<3%), erosão do band (1-2%) e complicações do porto e do tubo (5%). Embora a alta taxa de reoperação seja a desvantagem mais importante, esta técnica ainda é popular nos EUA.
Derivação biliopancreática e interruptor duodenal (BPD-DS)
O procedimento de derivação bilio-pancreática e de interruptor duodenal (BPD-DS) é frequentemente referido como cirurgia de interruptor duodenal (DS). Esta técnica é uma modificação da derivação bilio-pancreática original descrita por Scapinaro (28) em 1979. Os três principais componentes desta técnica são a formação de uma manga gástrica com preservação do piloro, anastomose ileoileal distal e anastomose duodenoileal proximal. Como no RYGB, são formadas três pernas intestinais neste método. A comida passa por uma perna (perna de Roux), fluidos digestivos (bile) por uma perna (perna bilio-pancreática) e comida e fluidos digestivos pela perna comum.
Na operação BPD-DS, a pequena curvatura do estômago é removida e o piloro é preservado, enquanto na operação original de Scapinaro, o piloro também é removido com a ressecção gástrica distal. Em ambas as técnicas, a bolsa gástrica tem 250 mL e a má absorção é criada pela reconstrução Roux-en-Y dos intestinos distais.
A perna principal é preparada com 50-100 cm, a perna alimentar com 250 cm e a perna biliopancreática é unida a 100 cm proximamente da válvula ileocecal. Como o piloro é protegido na técnica BPD-DS, complicações como circular, dumping e úlcera marginal são menos comuns. Ao mesmo tempo, este método pode ser realizado em estágios para reduzir complicações. Se a perda de peso suficiente não puder ser alcançada com LSG, o BPD é realizado após 6-12 meses. O controle da glicose com a cirurgia BPD-DS é melhor do que o tratamento médico em pacientes severamente obesos com diabetes tipo 2.
Efeito do BPD-DS
Embora a técnica seja bem descrita e a perda de peso efetiva seja alcançada, o procedimento BPD-DS não é comumente realizado. Enquanto a SG proporciona uma perda de peso precoce, a absorção de gordura prejudicada é responsável pela perda de peso a longo prazo. Ao mesmo tempo, a diminuição da grelina e o aumento do peptídeo-YY também aumentam a perda de peso na BPD-DS. Portanto, as alterações hormonais, bem como as alterações mecânicas, podem ser responsáveis pela perda de peso nesta técnica.
A mortalidade operatória é de cerca de 1%. As complicações pós-operatórias são semelhantes às da RYGB. Os pacientes requerem altas doses de suplementação vitamínica e mineral pós-operatória. A melhora nas comorbidades após o BPD-DS é excelente. 92% dos diabéticos e 90% dos pacientes com apneia do sono se recuperam completamente, enquanto 80% dos asmáticos reduzem a dose de medicamentos.
Quando BPD-DS foi comparado com RYGB em pacientes superobesos, as taxas de melhoria favoreceram BPD-DS no diabetes tipo II (100% e 60%), hipertensão (68,0% e 38,6%) e dislipidemia (72,0% e 26,3%), enquanto a melhoria do GERD foi maior em RYGB (76,9% e 48,57%). A suplementação de vitaminas para prevenir a desnutrição pós-operatória requer um acompanhamento próximo.
Este método pode ser recomendado para superobesos, aqueles que não conseguem fazer exercícios e dieta após métodos restritivos, e aqueles que precisam de cirurgia de revisão após métodos anteriores mal sucedidos. Este método não deve ser aplicado em pessoas que não podem ser monitoradas de perto, cuja renda não é adequada para suporte vitamínico, e aqueles com deficiência prévia de cálcio, ferro, vitaminas e minerais. Além disso, a gastroplastia com banda vertical (VBG), o bypass gástrico mini laparoscópico (LMGB) e a plicatura da grande curvatura laparoscópica (LBKP) são métodos menos comuns na cirurgia da obesidade mórbida.
CONCLUSÃO
A cirurgia bariátrica é considerada o método mais eficaz para a perda de peso a longo prazo em pacientes obesos mórbidos. A cirurgia bariátrica proporciona uma melhora em distúrbios metabólicos como diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensão. Esses efeitos favoráveis ocorrem como resultado de mudanças endócrinas, bem como perda de peso. Como resultado, a taxa de mortalidade diminui em pacientes. Todos esses efeitos favoráveis podem ser ainda mais aprimorados por uma cuidadosa seleção de pacientes. Atualmente, quatro principais procedimentos bariátricos (LRYGB, LSG, LAGB e BPD-DS) são realizados de forma segura e eficaz, de maneira econômica e minimamente invasiva. Para mais informações sobre cirurgia bariátrica na Turquia, você pode entrar em contato com a Clínica Zaren.