Хирургические методы лечения ожирения - клиника Zaren https://zarenclinic.com/
Хирургические методы лечения ожирения

Хирургические методы лечения ожирения

Ожирение является наиболее уязвимой проблемой в нашу эпоху. И многие люди страдают от него. Тем не менее, существует множество типов лечения этого заболевания. Медицинское лечение для потери веса, как правило, недостаточно эффективно. Хирургия стала опорой лечения угрожающего ожирения. Для этой цели в последние 60 лет были использованы некоторые хирургические техники. Ру-ан-И желудочный шунтирование, резекция желудка методом "рукава", регулируемый гастробайпас и билиопанкреатическое отведение являются наиболее часто проводимыми текущими хирургическими процедурами.

Все эти процедуры могут выполняться лапароскопически. Сниженный прием пищи и ранняя насыщенность из-за уменьшения объема желудка после операции и нарушенное всасывание из-за обхода приводят к значительной потере веса. В этой статье мы рассматриваем эти методы лечения. Прежде всего, мы предоставляем информацию об ожирении. Затем мы изучаем, какие хирургические методы доступны и какие из них.

Что такое ожирение?

Смертность от ожирения стала эпидемической проблемой в последние годы. Кроме того, это вторая по счету избегаемая болезнь, которая приводит к смерти после курения. В таблице 1 можно увидеть, как менялось количество людей с ожирением в последнее десятилетие.

Таблица 1: Изменение ожирения за последнее десятилетие

Год

Скорость ожирения (%)
2010 %12.0
2011 %12.2
2012 %12.4
2013 %12.6
2014 %12.8
2015 %13.1
2016 %13.3
2017 %13.5
2018 %13.7
2019 %13.9
2020 %14.1
2021

%14.3

Просмотрев таблицу 1, мы легко можем увидеть увеличение ожирения. От плохих пищевых привычек до сидячего образа жизни, многие причины играют роль в ожирении. Так как же вычисляется ожирение?

Расчет ожирения

Как рассчитать ожирение? Ответ на этот вопрос довольно прост. Ниже вы можете увидеть формулу для расчета ожирения. Вы легко можете применить эту формулу самостоятельно.

таблицу 2 Расчет ожирения

ИМТ (кг/м²) Классификация ожирения
< 18,5 Вещь
18.5-24.9 Нормальный
25.0-29.9 Большой вес
30.0-34.9 1. степень ожирения
35.0-39.9 2. степень ожирения
≥ 40,0 3. степень ожирения

Например, если человек имеет вес 85 кг и рост 1,75 м, то расчет ожирения выглядит следующим образом;

ИМТ = вес (кг) / рост в квадрате (м²) ИМТ = 85 / (1,75 x 1,75) = 27,8

Согласно этому расчету, он / она относится к категории высокого веса.

Метаболический эффект ожирения

Из-за увеличения ИМТ часто возникают некоторые заболевания, определенные как «метаболический синдром». В этом случае риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в три раза. В зависимости от метаболического эффекта ожирения возникают многие заболевания. Например, эти заболевания перечислены ниже по порядку;

  • Остеоартрит
  • Диабет 1 типа
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • Синдром врожденной центральной гиповентиляции (ВЦГС)
  • Гипертония
  • Колелитиазис
  • Некоторые виды рака
  • Головная боль мигренозного типа
  • Повышенный риск смертности

Кроме того, у 90% пациентов может наблюдаться неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП), и у 25% из них возникает жировой гепатоз. С потерей веса многие пациенты выздоравливают. Кроме того, у мужчин-пациентов в возрасте 21 года с морбидным ожирением продолжительность жизни на 12 лет меньше, чем у обычного человека. У женщин эта цифра составляет девять лет.

Хирургические методы лечения морбидного ожирения

Ожирение - это не только физическое заболевание, оно также может приводить к множеству психологических заболеваний. Поэтому борьба с ожирением является важной. Несмотря на то, что потеря веса достигается некоторыми нехирургическими методами, 66% пациентов снова становятся ожирелыми в течение короткого периода в 24 месяца. Соблюдение пациентом диеты во время медицинского лечения может сформировать мнение о соблюдении пациентом диеты после хирургического лечения. Хирургический вариант стал на первый план в лечении морбидного ожирения, так как оно приводит к преждевременной смерти из-за осложнений и стало эпидемическим.

Хирургическое лечение ожирения называется бариатрической хирургией. Бариатрическая хирургия обеспечивает долгосрочное постоянное снижение веса, предотвращает многие сопутствующие заболевания и увеличивает выживаемость, снижая метаболические эффекты ожирения. Устойчивое снижение веса достигается только при помощи бариатрической хирургии. Бариатрическая хирургия обеспечивает более 50% снижение избыточного веса.

Хирургическое лечение является частью бариатрической программы с длительным наблюдением и оценкой. В лечении морбидного ожирения хирургия является основой мультидисциплинарного подхода. Результаты хирургического лечения лучше у пациентов с хорошей мотивацией, у образованных пациентов, которые участвуют в междисциплинарных оценках, и у пациентов, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным. Злоупотребление психоактивными веществами является определенным противопоказанием к операции. Требования к бариатрической хирургии были изложены в согласованных решениях Национального института здравоохранения США (NIH) в 1991 году.

Хирургические методы лечения морбидного ожирения

Ограничительный (ogranichitel'nyy)

  • Лапароскопический регулируемый гастробандаж (LAGB)
  • Резекция желудка в трубку (SG)
  • Вертикальная бандажированная гастропластика (VBG)

Нарушитель всасывания

  • Билиопанкреатическая диверсия (БЛД)
  • Тощекишечное шунтирование (JIB)

Комбинированное ограничительное и малабсорбтивное

Механизмы действия бариатрических хирургических вмешательств являются результатом сложных взаимодействий малабсорбции и резекции желудка, а также гормональных и нейронных сигналов, влияющих на голод и чувство сытости. В мета-анализе Буквальда и соавторов были отмечены уровни улучшения диабета после бариатрической хирургии в размере 56,7%, 79,7%, 80,3% и 95,1% для настраиваемой желудочной прокладки (AGB), ру-эн-вай желудочного шунтирования (RYGB) и билиопанкреатической диверсии-дуоденального переключателя (BPD-DS) соответственно. Полное выздоровление от диабета было наблюдено у 78% пациентов. Липидный профиль улучшается у 70% пациентов после бариатрической хирургии. Общий холестерин, ЛПНП и триглицериды снижаются, тогда как значительных изменений в ЛПВП не отмечается. Уровень смертности при процедурах бариатрической хирургии соответствует тем, которые присущи минорным внутрибрюшным операциям, таким как лапароскопическая холецистэктомия (0,3-0,6%).

Хирургическое лечение морбидного ожирения называется бариатрической хирургией. Бариатрическая хирургия обеспечивает долгосрочное постоянное снижение веса, предотвращает многие осложнения и увеличивает выживаемость, снижая метаболические эффекты ожирения. Устойчивое снижение веса достигается только при бариатрической хирургии. Бариатрическая хирургия обеспечивает более 50% снижение избыточного веса.

Лапароскопический желудочный шунтирование Ру-ан-И (LRYGB)

Лапароскопический желудочный шунтирование Ру-ан-И (LRYGB)
Лапароскопический желудочный шунтирование Ру-ан-И (LRYGB)

Это наиболее часто применяемый метод ограничения объема. LRYGB считается золотым стандартом в хирургическом лечении морбидного ожирения, потому что он обеспечивает длительное постоянное снижение веса и имеет приемлемую заболеваемость и смертность. Метод желудочного шунтирования в бариатрической хирургии был впервые введен Эдвардом Мэйсоном. В этом методе объем желудка уменьшается на 90%, а малабсорбция достигается за счет обхода двенадцатиперстной кишки.

Основной процедурой в этой технике является создание маленького объема (<20 мл) желудочного мешка, полностью отделенного от желудка проксимально (рисунок 1). Для гастроджейуностомии, антрекотомию можно провести перед толстой кишкой и желудком, перед толстой кишкой и позади желудка, или позади толстой кишки и желудка. Для гастроджейуностомии могут использоваться методы циркулярного степлера через рот, линейного степлера, ручной шов или трансгастрального циркулярного степлера. Длина билиопанкреатической петли составляет 50 см за пределами связки Трейца, а длина петли Ру зависит от 100 до 150 см.

Как выполнить это?

Желудок режется линейным степлером (длина 60 мм и толщина 3,8 мм) на расстоянии 3-5 см дистальнее от эзофагогастрального соединения перпендикулярно к малой кривизне, а затем мешок образуется путем завершения процесса резки в направлении угла ощущения. Послеоперационная поддержка жидкостей и адекватное выделение мочи очень важны. Послеоперационный контроль на 3-й неделе, 3-м месяце, 6-м месяце и 1-м году должен сосредоточиться на результатах и недостатке питательных веществ.

Эти пациенты теряют 60-80% своего избыточного веса в течение 1 года после операции. Соответственно, сопутствующие заболевания также значительно улучшаются. Смертность составляет менее 1%, а заболеваемость - 15%. Послеоперационные осложнения, такие как утечка (1-2%), стеноз (1-19%), кишечная непроходимость - внутренняя грыжа (7%) и маргинальная язва (3-15%) могут возникнуть. Поскольку это может привести к длинной сегментальной некрозу, требуется срочное хирургическое вмешательство при рассмотрении кишечной обструкции. RTGB более эффективен, чем LAGB, особенно в лечении сахарного диабета 2 типа и симптомов рецидивирующей гастроэзофагеальной болезни (GERD).

Рукавная резекция желудка (Вертикальная гастрэктомия)

Гастрэктомия в рукав (SG) впервые была введена в качестве ограничительного компонента хирургии DS. У пациентов, которые являются суперожирением и у которых DS рискованный, достаточная потеря веса достигается в начальный период только с SG. Этот метод вошел в практическое применение как метод снижения рисков у пациентов высокого риска, которые не могут переносить длительные процедуры. Лапароскопическая гастрэктомия в рукав (LSG) стала безопасной и эффективной первичной бариатрической хирургической процедурой с высокой популярностью для хирургов и пациентов и увеличивающейся частотой применения. LSG составляет 5% всех бариатрических хирургических процедур, и число пациентов быстро увеличивается.

Рукавная гастрэктомия
Рукавная гастрэктомия

С помощью этого метода создается узкий трубчатый желудок (рисунок 2). После того как большая кривизна освобождается на 2-3 см проксимальнее к пилорусу до угла Хиса, выполняется резекция желудка. Используются тканевые скобы толщиной 4,5 мм (в антруме) и 3,8 мм (в других частях желудка). Для того чтобы оставить большой карман фундуса, задняя диссекция должна быть выполнена очень хорошо, чтобы был виден чувствительный угол.

Если боковое удержание желудка не хорошее, может образоваться спиральная линия резекции. Для снижения риска утечки, перед выстрелом последнего степлера на левом краю картриджа степлера должен быть виден 1 см желудочной серозы. После резекции утечка и кровотечение на линии степлера проверяются эндоскопом.

Как выполнить это?

Оментум пришивают к линии шва для создания потенциального барьера в случае возможной утечки. Пришивая оментум или жировую ткань желудочно-ободочной кишки, фиксируют трубку желудка и предотвращают изгиб желудка через угловидное разрезание. LSG считается ограничительной и оказывает эффект похудения, уменьшая грелин и увеличивая гормоны PYY и GLP-1 с быстрым прохождением пищи к дистальному отделу. LSG предпочтительна для суперожиревших пациентов и пациентов с ИМТ <50 кг/м2, желающих использовать этот метод. При систематическом обследовании 2500 пациентов (средний ИМТ: 51,2 кг/м2), на которых был применен этот метод, средний избыточный вес снизился на 55%, частота осложнений составила 8%, а смертность - 0,19%.

В то время как ремиссия диабета была зарегистрирована в 66,2% случаев LSG, 15% пациентов могут потребовать нового бариатрического вмешательства (22,23). LSG стало часто используемым методом в лечении морбидного ожирения как в отдельности, так и в сочетании с другими методами. Самой важной осложнением является утечка (2%), которая часто наблюдается около угла Хиса. Причинами утечки являются размещение последней линии скрепления близко к пищеводу, стеноз угла резца и изгиб трубчатого желудка. GERD возникает у 26% пациентов после LSG. В случае неподдающегося лечению GERD должна быть выполнена ревизионная операция.

Лапароскопическая настраиваемая желудочная пластика (ЛНЖП)

Одобрение FDA LAGB в США доступно с 2001 года. Этот метод достигает потери веса за счет уменьшения потребления пищи благодаря его полностью ограничивающему эффекту. Проксимально создается резервуар длиной 25-30 см, завернув надувную силиконовую ленту вокруг желудка на расстоянии 3 см ниже пищевода-желудочного соединения. На другом конце ленты находится порт, размещенный под кожей (рисунок 3). Калибр желудочного отверстия можно изменять, наполняя и опустошая силиконовую ленту серумом под флюороскопическим контролем. Лента изначально размещается полностью раздутой. Поскольку выпадение и эрозия ленты реже встречаются, техника pars flaccida стандартизирована.

Лапароскопическая настраиваемая желудочная пластика (ЛНЖП)
Лапароскопическая настраиваемая желудочная пластика (ЛНЖП)

Поскольку метод LAGB требует частых последующих обследований, его следует применять у пациентов, проживающих в близлежащих районах с легким доступом к больнице. Пациентам рекомендуется только мультивитамины после операции. Регулировка бандажа также важна, как и сама операция. В этом методе идеальная потеря веса составляет 0,5 кг в неделю. Пациенты теряют 58-60% своего избыточного веса за 7-8 лет после операции. Осложнения и смертность ниже по сравнению с малабсорбтивными техниками. Могут возникать пролапс (3%), скольжение (<3%), эрозия бандажа (1-2%) и осложнения с портом и трубкой (5%). Несмотря на то, что высокая частота повторных операций является наиболее важным недостатком, эта техника все еще популярна в США.

Билиопанкреатическое изгибание и двенадцатиперстная кишка переключения (BPD-DS)

Процедура билиопанкреатической диверсии и дуоденального переключения (BPD-DS) часто называется хирургией дуоденального переключения (DS). Эта техника является модификацией оригинальной билиопанкреатической диверсии, описанной Скапинаро (28) в 1979 году. Три основных компонента этой техники - формирование желудочного рукава с сохранением пилоруса, дистальная илеоилеальная анастомоз и проксимальная дуоденоилеальная анастомоз. Как и в RYGB, в этом методе формируются три кишечных петли. Пища проходит через одну петлю (петля Ру), пищеварительные жидкости (желчь) через одну петлю (билиопанкреатическую петлю), а пища и пищеварительные жидкости через общую петлю.

В операции BPD-DS удаляется малый изгиб желудка и сохраняется пилорус, тогда как в оригинальной операции Скапинаро пилорус также удаляется вместе с дистальной резекцией желудка. В обеих техниках объем желудочной кисети составляет 250 мл, а малабсорбция создается за счет реконструкции Roux-en-Y дистальной кишки.

Основная нога готовится на 50-100 см, пищеварительная нога - на 250 см, а билиопанкреатическая нога соединяется на расстоянии 100 см проксимально от клапана кишечно-слепой кишки. Поскольку пилорус защищен в технике BPD-DS, осложнения, такие как окружность, выпадение и маргинальная язва, менее распространены. В то же время этот метод может проводиться поэтапно для уменьшения осложнений. Если достаточной потери веса не удается достичь с помощью LSG, BPD выполняется через 6-12 месяцев. Контроль глюкозы при хирургическом вмешательстве BPD-DS лучше, чем при медицинском лечении у пациентов с сильным ожирением и сахарным диабетом типа 2.

Эффект BPD-DS

Билиопанкреатическое изгибание и двенадцатиперстная кишка переключения (BPD-DS)
Билиопанкреатическое изгибание и двенадцатиперстная кишка переключения (BPD-DS)

Несмотря на то, что техника хорошо описана и достигается эффективное снижение веса, процедура BPD-DS не выполняется часто. В то время как SG обеспечивает раннее снижение веса, нарушенное всасывание жира отвечает за долгосрочное снижение веса. В то же время, снижение грелина и увеличение пептида-YY также увеличивают снижение веса при BPD-DS. Следовательно, гормональные изменения, а также механические изменения могут быть ответственны за снижение веса при использовании этой техники.

Оперативная смертность составляет около 1%. Послеоперационные осложнения сходны с RYGB. После операции пациенты нуждаются в высоких дозах витаминов и минералов. Улучшение сопутствующих заболеваний после BPD-DS отличное. 92% диабетиков и 90% пациентов с апноэ сна полностью выздоравливают, а 80% астматиков снижают дозу лекарств.

При сравнении BPD-DS с RYGB у суперожиревших пациентов улучшение было в пользу BPD-DS при сахарном диабете типа II (100% и 60%), гипертонии (68,0% и 38,6%) и дислипидемии (72,0% и 26,3%), тогда как улучшение GERD было выше у RYGB (76,9% и 48,57%). Суплементация витаминов для предотвращения послеоперационной недоедания требует тесного наблюдения.

Этот метод может быть рекомендован для суперожирения, тех, кто не может заниматься физическими упражнениями и соблюдать диету после ограничительных методов, а также тех, кому требуется ревизионная хирургия после предыдущих неудачных методов. Этот метод не следует применять для тех, кого невозможно тесно контролировать, чьи доходы не подходят для поддержки витаминов, и тех, у кого ранее были выявлены дефициты кальция, железа, витаминов и минералов. Кроме того, вертикальная бандажная гастропластика (VBG), миниатюрный лапароскопический желудочный шунтирование (LMGB) и лапароскопическая пликация большой кривизны (LBKP) являются менее распространенными методами в хирургии ожирения.

 

 

 

ВЫВОД

Бариатрическая хирургия считается наиболее эффективным методом долгосрочного похудения у пациентов с морбидным ожирением. Бариатрическая хирургия улучшает метаболические расстройства, такие как сахарный диабет 2 типа, дислипидемия и гипертония. Эти благоприятные эффекты возникают в результате эндокринных изменений, а также потери веса. В результате снижается смертность пациентов. Все эти благоприятные эффекты могут быть еще более улучшены при тщательном отборе пациентов. В настоящее время четыре основных бариатрических процедуры (LRYGB, LSG, LAGB и BPD-DS) проводятся безопас